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单击此处编辑母版标题样式,etert,ertert,第三级,第四级,第五级,*,SKL,Respir Dis,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,诊断,预防与治疗,文献复习,定义,流行病学,发病机制,肿瘤合并,VTE,的诊治,概述定义肿瘤合并VTE的诊治,1,静脉血栓栓塞症的概念,DVT,和,PE,也可理解为：,一种疾病的两个阶段,肺栓塞,深静脉血栓形成,仅供内部培训使用,静脉血栓栓塞症（,venous thromboembolism,VTE),：,是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞,VTE,包括：,深静脉血栓形成（,DVT,）,肺栓塞（,PE,）,静脉血栓栓塞症的概念DVT和PE也可理解为：肺栓塞深静脉血栓,2,概述：流行病学,VTE,是主要致死性疾病之一,VTE,的年死亡人数是乳腺癌或艾滋病死亡数的,45,倍,1,2,美国每年肺栓塞症（,PE,）约30万人死亡,1,VTE,住院患者致死率,12%,1,PE:,老年患者年死亡率达,39%,3,DVT:,老年患者年死亡率达,21%,3,PE,是住院患者中最有可能预防的致死性疾病,4,ACS.Breast cancer facts and figures.2001.,Anderson,et al.Arch Intern Med 1991.,Kniffin WD Jr,et al.Arch Intern Med 1994;154(8):861-6.,Clagett,et al.Chest 1995;108:312S-334S.,概述：流行病学VTE是主要致死性疾病之一PE是住院患者中最有,3,概述：流行病学,所有,VTE,中,:,20%,发生于肿瘤患者,VTE,提示患者可能患,隐匿性肿瘤,10%,特发性,VTE,患者,2,年内发现肿瘤,所有肿瘤患者,:,15%,发生有症状的,VTE,50%,尸检发现,VTE,20%,反复发生,VTE,25%,发生双侧,DVT,Lee AY.Circulation.2003.Bura et.al.,J Thromb Haemost 2004;2:445-51,概述：流行病学 所有VTE中:Lee AY.Ci,4,尸检资料,合并肺栓塞,Treign CL,Maus TP,，,Sheedy II PF,，,et al,Radiology,，,1995;194(2),：,313-319,肿瘤类型与,VTE,尸检资料合并肺栓塞Treign CL,Maus TP，Sh,5,癌症患者相关,VTE,风险因素,危险因素,VTE,发生率,癌症手术,2040,中心静脉导管,321,无行动能力,14,化疗,810,激素治疗,2,肿瘤治疗相关的,VTE,风险,Hillen Ann Oncol 2000,癌症患者相关VTE风险因素危险因素VTE发生率癌症手术20,6,Levitan N,et al.Medicine 1999;78:285,入院后,183,天内的死亡机率,0 20 40 60 80 100 120140 160 180,0.00,0.20,0.40,1.00,0.80,0.60,DVT/PE,和恶性肿瘤,恶性肿瘤,单纯,DVT/PE,非恶性肿瘤,Number of Days,P,robability of Death,癌症合并,VTE,死亡率大幅升高,Levitan N,et al.Medicine 199,7,Kroegel C,et al.Respiration 2003;70:730.,肿瘤直接侵蚀,中心静脉置管,手术，化疗、放疗对血管内皮损伤,肿瘤分泌的细胞因子对血管内皮细胞的影响,长时间卧床（术后，体弱）,肿瘤对血管压迫,瘤栓阻塞,肿瘤相关促凝因子及细胞因子,内皮细胞防御机制受损,肿瘤,C,与内皮,C,、血小板、单核巨噬,C,间相互作用增加,仅供内部培训使用,发病机制,维柯氏三特征,高凝状态：,循环瘀滞：,血管壁损伤：,Paul C,Hematological Oncology 2006;24:126-133,Rudolf Virchow(1821-1902),Kroegel C,et al.Respiration,8,肿瘤细胞,凝血系统,生长,侵蚀,转移,新生血管,促凝,纤溶抗纤溶,生长因子,细胞因子,Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911,Paolo P.Lancet 2005;6:401-410,AY.Circulation.2003.,肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈,肿瘤细胞凝血系统生长促凝Nicole M.Journal o,9,概述,诊断,预防与治疗,文献复习,临床表现,实验室检查,影像学检查,肿瘤合并,VTE,的诊治,概述临床表现肿瘤合并VTE的诊治,10,诊断：临床表现,典型症状,浅表血栓性静脉炎,(SVT),深静脉血栓形成,(DVT),肺栓塞,(PE),局部触痛、红斑,坚硬条索,超声检查,DVT,阴性,疼痛,静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉重感，或锁骨上区水肿,不明原因呼吸急促,胸痛,心动过速,情绪不安,晕厥,氧饱和度下降,诊断：临床表现典型症状浅表血栓性静脉炎深静脉血栓形成肺栓塞局,11,血常规，,PT,，,aPTT,血清肌酐,D,二聚体（,D-Dimer,）,对确诊,PE-DVT,价值不大,（,D-,二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）,不推荐,D-,二聚体作为肿瘤患者的,PE,诊断,诊断：实验室检查,血常规，PT，aPTT诊断：实验室检查,12,诊断：影像学检查,DVT/SVT,PE,静脉超声,多普勒静脉超声检查是初步诊断,DVT,的首选静脉影像学方法。,多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。,CT,扫描,MRI,静脉造影,CT,血管造影（,CTA,）,初步诊断,PE,的首选成像方法,VQ,扫描,肺血管造影（,目前很少用）,胸片,诊断：影像学检查DVT/SVTPE静脉超声CT血管造影（CT,13,概述,诊断,预防与治疗,文献复习,预防,治疗,抗凝药物,肿瘤合并,VTE,的诊治,概述预防肿瘤合并VTE的诊治,14,一般性患者风险因素,肿瘤进展期,晚期癌症,风险更高的癌症类型：,膀胱癌,;,脑瘤,;,妇癌,;,肺癌,;,淋巴瘤,;,骨髓增殖性疾病,;,胰腺癌,;,胃癌,;,睾丸癌,局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫,家族性和,/,或获得性高凝状态,(,包括妊娠,),内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症,体力状态差,高龄,如果联合以下风险因素，门诊化疗高风险患者,活动性癌症伴,VTE,高发率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌,化疗前血小板计数,30010,9,/L,化疗前,WBC1010,9,/L,血红蛋白,1.6 g/dL,进展性,高粘状态,肿瘤患者的VTE风险因素治疗相关性风险因素可调整的风险因素,16,全球针对肿瘤患者,VTE,的指南规范很多以规范和改善肿瘤患者,VTE,的合理预防和治疗,美国国立综合癌症网络（,NCCN,）发布的,肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病,；,美国临床肿瘤学会（,ASCO,）、美国国立卫生研究院（,NIH,）、美国胸科医师学会（,ACCP,）、国际血栓与止血学会（,ISTH,）相继颁布多项指南和专家共识；,我国于,2014,由中国临床肿瘤学会（,CSCO,）、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（,CRPC,）及中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会组织专家制定更新了,中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识,建议住院肿瘤患者的,VTE,风险需要评估：,根据,Khorana,评估模型,或根据,Caprini,风险评估模型,全球针对肿瘤患者VTE的指南规范很多以规范和改善肿瘤患者V,17,Khorana,评估量表（针对门诊化疗患者）,2008,年，由,Alok Khorana,博士设计，评估,化疗相关的,门诊患者,VTE,风险,患者特征,分值,癌症发生的位置：,非常高风险的癌症类型：胃，胰腺，脑，,2,高风险的癌症类型：肺，淋巴，消化道，膀胱，睾丸，肾,1,化疗前的血小板计数,350,000/uL,1,血红蛋白水平,10g/dL,或在使用红细胞生长因子,1,化疗前白细胞计数,11,000/uL,1,BMI 35kg/m,2,1,高风险：,3,分,中等风险：,12,分,低风险：,0,分,JCOJune 10,2013vol.31no.172189-2204,Khorana 评估量表（针对门诊化疗患者）2008年，由A,18,PROTECHE,研究：进一步验证了,Khorana,评估模型的有效性以及,LMWH,预防的有效性,PROTECHE,研究（,1150,例门诊肿瘤患者）显示：,对于,Khorana,评分,3,分的患者，,VTE,发生率更高（,11.1%vs.3.0%,）（与,Khorana,评分,0-2,分的患者相比）,采用,LMWH,预防，降低,VTE,发生风险（,4.3%vs.11.1%,），,NNT=15,（每预防,15,例患者避免一例,VTE,的发生）,PROTECHE,研究显示：,Khorana,评分,3,分的患者，不采取预防，,VTE,发生率为,11%,，经,LMWH,预防后，,VTE,发生率为,4.3%,Verso M,et al.Intern Emerg Med.2012 Jun;7(3):291-2.,PROTECHE研究：进一步验证了Khorana评估模型的有,19,Caprini,风险评估模型,（适用于内科和外科住院患者的,VTE,风险评估，被,2012 ACCP,指南采用）,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e227Se277S,VTE,风险分度,Caprini,评分,不采取预防措施,VTE,发生率,极低度危险,0,0.5%,低度危险,1,2,1.5%,中度危险,3,4,3.0%,高度危险,5,6.0%,中高危患者可以使用,LMWH,或,UFH,预防,Caprini风险评估模型（适用于内科和外科住院患者的VT,20,接受化疗的肿瘤住院患者,VTE,预防,鼓励对所有住院肿瘤患者进行,VTE,风险评估,1,可根据,Khorana,评估模型，高风险患者进行,VTE,预防,或,根据,Caprini,评分系统,进行,VTE,风险评估，中高风险者进行,VTE,预防,推荐的预防药物：,建议,LMWH,或低剂量,UFH,（,2012 ACCP,指南）,对于接受,“,沙利度胺或来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者,”,，建议采取,LMWH,或阿司匹林（,2015 ASCO,指南）,中国临床肿瘤学会（,CSCO,）肿瘤与血栓专家共识委员会,.,中国肿瘤临床,.2015;,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e227Se277,http:/www.asco.org/guidelines/vte,接受化疗的肿瘤住院患者VTE预防鼓励对所有住院肿瘤患者进行V,21,VTE,预防：预防方法,Caprini,预防建议,临床实践药物预防还应遵循药物说明书和药物审批情况,VTE预防：预防方法Caprini预防建议临床实践药物预防还,22,VTE,预防：住院患者（卧床,4,天）,VTE预防：住院患者（卧床4天）,23,VTE,预防：非住院患者,VTE预防：非住院患者,24,VTE,预防,机械：,IPC,GCS,药物：,低分子肝素,普通肝素,磺达肝癸钠,华法林,VTE预防机械：,25,VTE,治疗推荐,一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程,5-7,天）,可选普通肝素（,IV,），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠,如选华法林长期用药，应有至少,5-7,天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至,INR2,。,DVT,肿瘤患者应接受,3-6,个月以上的低分子肝素或华法林治疗,合并,PE,的患
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