认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一,北京同仁医院内分泌科,袁申元,肥胖是慢性病,二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提出“肥胖是慢性病，是身体内脂肪聚积过多，以致威胁健康的疾病。,肥胖增加死亡的危险,30-42岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加1%,50-62岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加2%,为什么体重额外增加会增加死亡的危险?,主要因为肥胖会使糖尿病、高血压和冠心病患病率明显增加,这些慢性病都是隐性杀手，不仅给人在不知不觉中带来痛苦，还会增加病人死亡的危险,2,型糖尿病最先表现是肥胖,肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十几年,重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者将增加10倍,肥胖者50%将会得糖尿病,“别得糖尿病才是上策,中华医学会糖尿病分会CDS建议代谢综合征诊断标准,符合以下四个组成成分中的三个或全部者：,超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2,高血糖空腹血糖:110 mg/dl(6.1 mmol/L),及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl(7.8 mmol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者,高血压 收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或 已确诊为高血压并治疗者,血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl1.70 mmol/L及/或空腹血 HDL-C:男性 35mg/dl(0.9 mmol/L)，女性 39 mg/dl(1.0 mmol/L),心脏病和糖尿病的,独立危险因素,增加猝死风险,优于,体重或体重指数的疾病预测指标,中心性肥胖,中心性肥胖,腰围：男性,90,厘米,女性,80,厘米,International Diabetes Federation.,Availablefrom :/,2005国际糖尿病联盟IDF关于代谢综合征定义的全球共识,中心性肥胖代谢综合征的核心因素,伴以下,4,项中任意,2,项,TG,升高：,1.7,mmol/L,HDL-C,减低：,男性,0.9,mmol/L,女性,1.0,mmol/L,血压升高：,收缩压,130,mmHg,或舒张压,85,mmHg,空腹血糖升高：,5.6,mmol/L,International Diabetes Federation.,Availablefrom :/,IDF,全球新定义,怎样去认识及预防,肥胖的糖尿病人的,慢性并发症,病例一,男性，36岁，身高174公分，体重90公斤。患糖尿病一年，自己每天坚持在健身房锻炼，不看病、不服药,某天饮酒后心前区闷而不适，30分钟不缓解。要紧吗？,发生心梗，懊悔！懊悔！,经阜外医院急诊，行冠脉造影发现，左冠脉前降支阻塞80%,先行冠脉溶栓，后放置一个支架,心脏核素显象，左室前壁可见“室壁瘤,UCG示射血分数稍低于正常,孪生兄弟却防止了心梗,其孪生兄弟，比他患糖尿病早三年,体重100KG，没有时间运动，两个月后也患心前区剧痛，阜外医院急诊科肯定他是心梗,冠脉造影结果根本正常,怎么解释呢？,二甲双胍使用情况,1957-2003,1950 1960 1970 1980 1990 2000 2021,医生支持率,十年期,临床首次,使用,1957,糖尿病预防计划,（DPP）,2002,二甲双胍在美国批准上市,1995,乳酸性酸中毒,美国停用,苯乙双胍,1978,美国“大学联合,糖尿病研究方案,关于苯乙双胍,的研究结果,1968,糖尿病指南：,二甲双胍为一线药,2000,UKPDS：,二甲双胍治疗后,死亡率/致残率,1998,葡萄糖合成,胰岛素,糖尿病基因,脂肪因子,炎症,高血糖,游离脂肪酸,其它因素,细胞,功能障碍,糖摄取,脂肪分解,胰岛素抵抗,脂肪酸,血糖,Stumvoll et al.,Lancet,2005,血糖控制与,糖尿病并发症之间的关系,英国前瞻性糖尿病研究UKPDS,发生率,每增加,1,HbA1c,10,20,30,40,50,0,所有糖尿,病相关性,终点事件,心肌梗死,卒中,微血管并发症,+21%,+37%,+12%,+14%,口服药物单药治疗的疗效比较,Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935,Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351,Garber AJ et al.Am J Med 1997;103:491-497,Fchtenbusch M et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000;108:151-163,二甲双胍,瑞格列奈,纳格列奈,阿卡波糖,罗格列酮/吡格列酮,磺脲类,1.52.0,5978,0.50.8,921,0.51.0,2030,糖化血红蛋白,(%)*,空腹血糖,(mg/dL)*,0.81.0,3848,1.52.0,6070,下降值,*与对照组比较的下降值,二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系,Hermann.Diabetic Medicine 1994;11:953-960,高血糖基础水平的影响,1000mg,2000mg,轻度糖尿病,空腹血糖(mmol/L),0 周数 12,160,140,120,100,(mg/dl),1000mg,2000mg,3000mg,严重糖尿病,空腹血糖(mmol/L),0 周数 12,220,200,180,160,(mg/dl),二甲双胍,二甲双胍,6,7,8,9,10,9,10,11,12,13,二甲双胍抗高血糖效应,二甲双胍,在500 mg-3000 mg的剂量范围内有效,最小有效量：约500 mg,最正确控制血糖效果：2000 mg,对一些病例有额外益处：3000 mg,体重正常和超重患者均有效,胰岛素根底上加用二甲双胍治疗糖尿病,患者获益：,胰岛素用量(15-100%),高血糖(达 30%),脂质异常(30 54%,UKPDS 34,Lancet 1998;352:854-865.,UKPDS 34:,二甲双胍和终点事件,(超重患者),传统治疗(C),强化治疗,(I),二甲双胍,(M),年数,终点事件患者百分比,UKPDS Group Lancet 1998,UKPDS 34:,二甲双胍和终点事件,(超重患者),UKPDS Group Lancet 1998,糖尿病相关终点事件,32%0.00237%NS,糖尿病相关死亡,42%0.01720%NS,全因死亡,36%0.0118%NS,心肌梗死,39%0.0121%NS,中风,41%NS14%NS,微血管疾病,29%NS16%NS,二甲双胍,磺脲类,/,胰岛素,危险变化,p,值,危险变化,p,值,UKPDS 34:,二甲双胍和心肌梗死,(超重患者),a,UKPDS 34 1998;,b,Stratton&Holman ADA 2003,心肌梗死,危险性降低 39%(致死性/非致死性),危险性降低50%(致死性),危险性下降：,血糖下降超过期望值,5,倍,非剂量依赖性,:,剂量,(mg/d),1700,相对危险性,0.46 0.54,事件患者的百分比,传统治疗,强化治疗,二甲双胍,年数,干预性研究降低2型糖尿病并发症的危险性,临床结果,糖尿病相关死亡,全因死亡,心肌梗死(致死性/非致死性),致死性心肌梗死,中风(致死性/非致死性),致死性中风,随访(年),UKPDS,磺脲类/胰岛素,n=3867,10%,6%,16%,6%,(+)11%,(+)17%,10.7,UKPDS,卡托普利,阿替洛尔,n=1148,32%,18%,21%,28%,44%,58%,8.4,HOPE,雷米普利,n=3577,37%,24%,22%,-,33%,-,4.5,HOT,非洛地平,阿司匹林,n=1501,67%,43%,51%,-,30%,-,3.8,4S,辛伐他丁,n=202,36%,43%,55%,-,62%,-,5.4,UKPDS,二甲双胍,n=753,42%,36%,39%,50%,41%,25%,10.7,UKPDS:,低血糖和胰岛素,(超重患者),UKPDS Group.Lancet 1998;352:854-865.,血浆胰岛素,0 2 4 6 8 10,磺脲类,胰岛素,饮食,二甲双胍,糖化血红蛋白,(,HbA,1C,),二甲双胍,磺脲类,饮食,胰岛素,6,7,8,9,0,2,4,6,8,10,随机分组后时间,(年),中位,%HbA,1C,-50,-25,0,25,50,随机分组后时间,(,(年),中位变化,(pmol/L),Stumvoll et al.,Lancet,2005,葡萄糖合成,胰岛素,糖摄取,脂肪分解,脂肪酸,血糖,二甲双胍,作用部位：,作用弱,主要作用,作用弱,二甲双胍对血脂的影响,总胆固醇,低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白,胆固醇,甘油三酯,平均变化值,%,P0.05,P0.05,P0.05,10,5,-5,-10,-15,-20,0,DeFronzo et al.,NEJM,1995,二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平的影响,Nagi DK,Yudkin JS.,Diabetes Care.,1993;16:621-629.,基础对照组二甲双胍,PAI-1 活性,(U/mL),12周结果,35,30,25,20,15,10,5,0,HbA,1C,=1.3%,空腹血糖=55 mg/dL,*,*P,0.001 与安慰剂比较.,二甲双胍治疗:体重组成的改变,Kurukulasuriya R et al.,Diabetes.,1999;48:A315(Abstract 1399.5).,数据为治疗6个月的平均值,体重(kg),体重指数(Kg/m,2,),总脂肪(L),总皮下脂肪(L),腹部皮下脂肪(L),内脏脂肪(L),瘦肌肉组织,与基础比较,的改变值,-3.3,-1.2,-2.8,-2.1,-1.2,-0.6,0,%下降值,4%,4%,9%,7%,11%,15%,无变化,P,0.006,0.006,0.014,0.025,0.013,0.01,NS,二甲双胍禁忌证,肾功能不全,严重肝病,使用静脉造影剂,外科大手术,充血性心力衰竭,急性心肌梗死,乳酸性酸中毒病史,酗酒病史,糖尿病预防工程(DPP)研究设计,3234,例糖耐量异常患者,二甲双胍,+,生活方式咨询,抚慰剂,+生活方式咨询,强化生活方式咨询,双盲,公开,随访,3 年,Diabetes Prevention Program Research Group.,N Engl J Med 2002;346:393-403,R,不同治疗3年疗效比较,Yang Wenying et al.Chin J Endocrinol Metab 2001;17:131-136,对照组,饮食+,运动,阿卡波糖 50mg tid,二甲双胍 250mg tid,糖耐量正常、异常、糖尿病采用1985 WHO诊断标准（75g OGGT）,病例数,85,60,88,88,糖耐量,正常,%,27.7,28.1,71.1,44,4,糖耐量,异常,%,37.4,47.4,22.9,43.2,糖尿病,%,34.9,24.6,6.0,12.4,年糖尿病,发生率,11.6,8.2,2,4.1,剔除,2,3,5,7,病例二,病例2：女性，61岁、肥胖。自觉头晕，轻度恶心。应问些什么，如何鉴别其病？进一步应检查什么？,两个可能：,脑血管病：基底动脉供血缺乏或脑堵塞,不典型的心肌堵塞,先做心电图还是先做CT,先做CT的教训！,病人在CT室猝死，引起医疗纠纷,想到是脑血管病，该做什么？,病情允许，可做脑超,给予输液，要鉴别是脑缺血性脑病还是脑出血，以确定是否给活血药,病情严重，应做好院前急救后，转上级医院,更 有 效 更 安 全 更 经 济,怡开对,防治脑动脉硬化，改善脑供血，预防脑血管性痴呆有重要作用,。,药理实验证实,*,：,结扎沙土鼠双侧颈总动脉造成严重,脑缺血,的情况