外科讲稿：急性肾功能衰竭ARF

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾功能衰竭,ARF,(Acute renal failure),指由各种原因引起的肾功能损害,排泄功能急剧下降,造成自身中毒 综合症,.,在短时间,(,几小时至几天,),内,出现 尿量锐减,血中氮质代谢产物积聚,水电解质和酸碱失衡,是一个严重 的综合征,.,肾功能受损的突出表现,:,是尿量明显减少,.,观察,ARF,病人,24,小时尿量变化非 常重要,.,正常成人尿量为,1000-2000ml/d,400ml/d,(20ml/h),称少尿,Oliguria,100ml/d,称无尿,Anuria,注意,800ml/d,非少尿性肾功衰,血 中尿素氮肌酐呈进行性升高,这 多见于手术和创伤后,容易忽略,.,分类,1.,肾前性,:,血容量不足,由于出血,脱水,休克等,;,心脏疾患,肺动脉高压,肺栓塞等,致使心排除量降低；,全身疾患,:,如肝肾综合征,严重脓毒 症,过敏反应和药物引起有效血 容量 减少；,肾血管病变,初期只是功能改变,并 无肾实质损害,若不及时处理,肾 血流量进行性减少,发展成急性 肾小管坏死,出现,ARF.,2.,肾后性,:,由于尿路梗阻,(,尿路本身疾患,:,如结石,.,前列腺肥 大,.,肿瘤压迫等,),引起上尿路积液,.,肾功能急剧下降,.,时间过长,亦使 肾实质,成不可逆受损,导致,ARF.,3.,肾性,:,主要是,肾缺血,如大出血,.,脓毒性 休克,.,血清过敏反应,.,严重软组织 挤压伤,.,溶 血反应等,.,肾毒素,:,如,药物,氨基糖甙类抗菌素,.,砷等,.,放射显影剂,.,顺铂,.,两性霉素,B.,环磷 酰胺,.,四环素等,.,重金属,铋 汞 铅,.,有机溶剂,:,四氯化碳,.,乙二醇,.,苯,.,酚等,生物毒素,:,蕈毒,.,蛇毒,.,鱼胆等,致肾 实质性病变,.(,肾皮质结构是肾柱,.),发病机制,循环血量减少 入球动脉阻力增高,肾血流量减少,再灌注损伤,肾缺血,肾中毒,|,|,肾小球滤过率下降,|,肾小管损伤,|,肾小管堵塞,ARF,1.,肾血流动力学改变,:,肾缺血,.,肾毒素 等作用下,通过一些血管活性物质,有内皮素,.NO.,花生四烯酸代谢产 物,.,前列腺素和血管紧张素等,使肾 血液灌注下降,.,肾内血管收缩,髓质缺血,肾小球滤 过率,GFR,下降,.,单位时间 两侧肾脏 生成的原尿量,下降,.,当平均动脉压下降至,60mmHg,时,GFR,下降,50%,.,2.,肾小管功能障碍,:,指各种因素 导致 肾小管上皮细胞损伤,肾小管机械 阻塞,(,溶血,.,磺胺药,),及功能障碍,.,A.,细胞能量代谢障碍,:,致细胞内钙离 子浓度增加,激活钙依赖性酶,如,NO,合成酶,.,细胞溶解蛋白酶,.,磷酸 解脂酶,A2,等,导致肾小管低氧性 损害,.,B.,肾内炎性介质,:,如细胞因子,.,粘附因 子,.,化 学趋化因子等的合成和释放,引起肾组织内的炎症反应,肾间质 水肿,.,C.,具有细胞直接损害作用的氧自由基,:,在综合因素的作用下,最终引起肾小 管上皮细胞变性,凋亡坏死,.,脱落,发 生,肾小管堵塞,和,滤液反漏,(,反向弥散,),同时挤压伤或溶血后,产生的血 红蛋白,肌红蛋白也可导致肾小管 堵塞,引起上升性肾小囊内压力升 高,当于肾小球滤 过压接近或相等 时,肾小球即停止滤过,.,临床表现,少尿型,ARF,有两个不同时期,即少尿,(,无尿,),期和多尿期,与病理上有肾小 管坏死和修复两个阶段相关,.,一,.,少尿,(,无尿,),期,:,一般,7,14,天,可达一月以上,.,此期愈长,病情愈重,预后愈差,.,1.,水电解质和酸碱平衡失调,:,A.,水中毒,:,体内水分蓄积,若不限制 水和钠摄入,造成体内水分过多,严重时可引起高血压,.,心力衰竭,.,肺水肿,.,脑水肿,.,是,ARF,主要死亡 原因。,内生水,450,500ml,表现,:,有恶心呕吐,.,头晕,.,心悸,.,呼吸 困难,.,浮肿嗜睡及昏等。,B.,高血钾症,:,正常人,90%,的钾离子是经肾脏排泄,少尿时钾离子排泄明显减少,血钾 可迅速升高,达危险水平,影响心脏 功能,出现心律失常,甚至停跳,.ECG,监测十分有用,严重挤压伤,.,烧 伤或感染时,组织分解代谢增加,钾 离子大量从细胞内释放到细胞外,.,C.,高镁血症,:,正常情况下,40%,镁是经肾排泄,.,血镁和血钾是平行改变,引起神经 肌肉传导障碍,出现低血压,呼吸抑 制,肌力减弱,麻木昏迷,甚至心脏 停搏,.,D.,高磷和低钙血症,:ARF,时血磷升高 和钙结合成不溶解的磷酸钙,出现 低钙血症,.,引起肌肉抽搐,并加剧血 钾对心肌的毒性作用,.,E.,低钠血症,:,因水过多所致,(,稀释,),另 外呕吐,腹泻,大量出汗,引起钠丢 失,使钠泵效应下降,细胞内钠不 能泵出,以及肾小管对钠重吸收 减少,.,F.,酸中毒,:,是代谢性酸中毒,.,因缺氧,无氧代谢增加,肾小管损害丢失 碱基和钠盐,.,分泌,H,+,与,NH,3,结合功 能减退,故酸性代谢产物积聚,HCO,3-,下降,.,表现,:,呼吸深而快有酮味,面部潮红,胸闷气急,软弱嗜睡,神志不清或 昏迷,严重时血压下降,心律失常,.,2.,蛋白质代谢产物聚积,:,含氮物质不能排除,称氮质血症,.,若同时有发热,感染,损伤,蛋白 质分解代谢增加,血中尿素氮和 肌酐升高,终成,尿毒症,.,表现,:,恶心呕吐,头痛,烦躁,倦怠,无力,意识障碍至昏迷,.,3.,全身并发症,:,除上述以外还由于血小板质量 下降,各种凝血因子减少,毛细 血管脆性增加,.,有出血倾向皮 下,口腔粘膜,牙龈出血,消化道 出血,以及,DIC.,二,.,多尿期,:,在少尿期后,如,24,小时内尿量增加,400ml,以上,即为多尿期开始,.,一般历 时,14,天,尿量可达,3000ml/d,以上,.,开始第一周由于肾小管上皮细胞功 能尚未完全恢复,虽尿量增加但血尿 素氮,肌酐,血钾仍继续升高,(,体内水 分排除发生浓缩,).,当肾功能进一步改善,尿量大幅度增 加,又出现低血钾,低血钠,低血钙,镁 和脱水现象,.,此时病人仍处于氮质血 症及水电解质和酸碱失衡状态,体质 虚弱,免疫功能低下,.,易发生感染,故 病人未脱离危险,.,进一步恢复,血尿素 氮,肌酐开始下降,进入多尿后期,.,多尿期的尿量增加 有三种形式,突然增加,逐渐增加,缓慢增加,;,缓慢增加,:,是尿量增加一段时期后,又停 滞不增加,提示肾有难以恢 复的损害,预后差,.,多尿期后病人常需数月,才能完全恢 复正常,.,有少数病人最终留下不同程度的肾 结构和功能缺陷,.,非少尿型急性肾功能衰竭,:,表现,:,为尿量在,800ml/d,以上,血肌酐 进行性升高,但幅度低,临床表现 轻,进展缓 慢,预后较好,.,诊断和鉴别诊断,一,.,病史及体格检查,:,以下三方面需着重注意,1.,有无肾前因素,:,如体液或血容量 减少,充血性心力衰竭,致使组织 灌流不良。,2.,有无引起肾小管坏死的病因,:,如严重创伤,.,烧伤性休克,.,脓毒性 休克,.,误输异型血等溶血因素,.,肾 毒性毒物药物等因素。,3.,有无肾后性原因,:,尿路结石,.,前列 腺肥大,.,盆腔肿瘤压迫等。,二,.,尿量及尿液检查,:,1.,尿量,:,精确记录每小时尿量,;,2.,尿液检查,:,尿酱油色,提示溶血或软组织严重 破坏,比重,:,肾前性尿浓缩,比重高,.,肾性为等渗尿,比重低而固定,.,尿镜检,:,宽大的棕色肾衰管型,;,红细胞管型及蛋白,提示 急性肾小球肾炎,;,白细胞管型提示急性肾盂 肾炎,.,三,.,血液检查,:,1.,血常规,:,轻中度贫血与体液潴留有关,;,嗜酸性细胞明显增多,:,提示急性 间质性肾炎,.,2.,血尿素氮和肌酐增加,提示进行 性,ARF,或有高分解代谢存在,.,3.,血清电解质测定,:,有高钾,.,镁,.,低钠,.,钙,.,4.,血,pH,7.35 HCO,3,20mmol/L,四,.,影像学检查,:,可了解有无结石,积水,.,血管造影或核素检查,了解肾血 管有无畸形,梗阻,.,五,.,肾穿刺活检,:,用于没有明确原因的肾实质性,ARF;,肾前性和肾性,ARF,鉴别,.,补液试验,尿少血肌酐升高,CVP,低 正常 高,输液,无反应,甘露醇,无反应,利尿剂,有反应,有反应,有反应,。,无反应,继续补液,继续甘露醇,继续利尿剂,按,ARF,治,30-60,分钟内,输,5%GS,或,GNS 250-500ml,;,尿量,40-60ml/h,甘露醇,12.5-25g 10-15,分钟内输入,;,利尿剂呋塞米,4mg/kg,静注,;,治 疗,一,.,少尿期治疗原则,:,是维持内环境稳定,;,1.,限制水分和电解质,:,严格记录,24,小时出入量,量出而 入,每天体重下降,0.5kg,为佳,.,以,显性失水,+,非显性失水内生水,的公式补液,;,每日补水依据,宁少勿多,非显性失水,大约,600-1000ml/d,之间,;,严格禁止摄入钾离子,;,血纳维持在,130mmol/L,左右,;,注意适当补钙,.,2.,预防和治疗高钾血症,:,A.,严格禁止钾摄入,包括食品和 药品中的钾,;,B.,供应足够热量,控制感染,清除 坏死组织,纠正酸中毒,不输库 存血,;,C.,当血钾,5.5mmol/L,时,:,a.10%,葡萄糖酸钙,20ml,静脉给予,钙 对抗钾离子对心肌的毒性作用,;,b.5%NaHCO,3,100ml,静滴或,25g,葡萄 糖加,6u,胰岛素使钾离子进入细 胞内,作用短暂,;,血钾,6.5mmol/L,ECG,呈高血钾图形,(T,波高尖,QT,间期延长,QRS,增宽,PR,间期缩短,),有透析指征,口服钙型离子交换树脂 与钾交换,;,1g,树脂可交换,0.8-1mmol/L,钾,每日可口服,20-60g,可有效低血钾,(,起效时间长,同时需导泻,),.,3.,纠正酸中毒,:,一般发展慢,可由呼吸代偿,但有 严重创伤,感染或循环功能不全 时,可发生严重酸中毒,.,当,HCO,3-,15mmol/L,时应给碳 酸氢钠治疗,.,4.,维持营养和供给热量,:,目的是减少蛋白质分解代谢,.,若,70kg,病人静脉给葡萄糖,100g,可 使蛋白分解,从每日,70g,降至,45g.,而给,200g,降至 每日,20,30g,但再增 加葡萄糖量,蛋白分解不会再减少,.,鼓励通过胃肠道补充,不必限制蛋 白质,每日可给,40g,并不加重氮质 血症,以血尿素氮,/,肌酐,不超过,10/1,为准,.,急性肾功衰竭时,给予低蛋白,高热量,高维生素的 原则,.,控制感染,:,对经肾排泄的抗生素,因代谢排 泄作用下降,应不用或延长给药 的间隔时间,.,对肾脏功能有害的药禁止使用,如氨 基糖甙类药,多粘菌素等,.,6.,血液净化治疗,:,血肌酐,442umol/L;,血钾,6.5mmol/L;,严重代谢性酸中毒,;,尿毒症症状加重,;,水中毒症状等体征出现,是净化指征,.,A.,血液透析,HD(Hemodialysis):,适用于高分解代谢的,ARF,病情危重,心功尚稳定,不宜腹透者,.,原理和方法,:,优点,:,能快速清除过多水分,电解质和 代谢产物,.,缺点,:,需建立血管通道,需用肝素抗凝,加重出血倾向,透析影响血流动力 学稳定,价格昂贵的特殊设备,.,B.,连续性肾替代治疗,CRRT:,Continuous renal replace treatment,在,ARF,伴有血流动力学不稳定和,MOF,时更宜采用,.,原理和方法,:,用自身血压,(,静脉或动脉,),将血送入滤器,通过超滤清除水分和 溶质,将过滤血和替代液体再回输给 病人,.,优点,:,血流动力学稳定性好,操作简单,每日清除水分,10-14L,保证静脉营 养实施,.,缺点,:,需血管通道持续用抗凝剂,K.BUN,透析效果欠佳,.,C.,腹膜透析,PD(Periton