降脂治疗对心衰房颤病人心脏的保护作用究竟有多大？严晓伟

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Slide,*,降脂治疗对心衰、房颤病人心脏的保护作用究竟有多大？,北京协和医院心内科 严晓伟,降低胆固醇减少,CHD风险,一级预防抚慰剂组,二级预防抚慰剂组,50,70,110,130,150,170,190,90,210,CHD事件的患者,LDL-C(mg/dl),4S-PL,CARE-PL,AFCAPS-Rx,WOSCOPS-Rx,WOSCOPS-PL,AFCAPS-PL,25,20,15,10,5,0,二级预防治疗组,一级预防治疗组,二级和一级预防治疗组,二级和一级预防抚慰剂组,4S-Rx,LIPID-PL,LIPID-Rx,HPS-PL,CARE-Rx,HPS-Rx,PROVE-IT,A80,PROVE-IT,P40,长期、强化降脂给病人带来更大的获益,58项他汀临床试验治疗组76359；抚慰组71962显示：,LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少百分比%越多；,降脂治疗持续越久，临床获益越多,心脏事件减少,LDL-C降低幅度,(mg/dL),0.20.7,0.81.4,1.5,(mmol/L),他汀类药物调脂以外的作用,独特的稳定斑块作用,不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂,对中心脂质的消耗和稳定作用,抑制巨噬细胞等,独特的抗血小板血栓,形成作用,抑制血小板聚集和沉积,降低纤维蛋白原、血粘度和,PAI-1,减少炎症反响,恢复内皮功能,改善内皮依赖血管扩张,改善血管反响,调脂对心力衰竭患者的保护作用,患者,(n=5011),慢性缺血性收缩性心衰，已经使用理想化的内科治疗,(,利尿剂,ACE,抑制剂,ARBs,beta,受体阻滞剂治疗,),射血分数,0.40(NYHA,分级,III/IV),或,0.35(NYHA,分级,II),60,岁,瑞舒伐他汀,10 mg(n=2514),抚慰剂(n=2497),终点,:,心血管原因死亡,非致死性心梗,非致死性卒中,总死亡率,随访,:,周,:,1,8,to 2,2,4,to 2,3,0,4,6,521,3,monthly,Final,3 y,一项随机、双盲、抚慰剂对照的研究 使用瑞舒伐他汀治疗慢性收缩性心衰的患者,CORONA -,研究设计,适宜性分析,理想化的HF治疗,中位随访时间,2.7,年,抚慰剂,入组,Kjekshus J et al.,Eur J Heart Fail,2005;7:1059-1069,平均年龄,(岁),73 73,75 岁,(%),4141,女性,(%),2424,NYHA 分级,(%),II3737,III6261,IV1.61.4,射血分数,0.310.31,体重指数,(kg/m,2,),2727,收缩压,(mmHg),129129,舒张压,(mmHg),7676,心率,(BPM),7272,目前吸烟,(%),89,抚慰剂瑞舒伐他汀 n=2497n=2514,CORONA -基线特征,Kjekshus J et al.,N Eng J Med,2007;357:2248,CORONA,一,级终点,心血管死亡或非致死性心梗或非致死性卒中的联合终点,危险比,=0.92,95%CI 0.83 到,1.02,p=0.12,随访月,0,36,30,24,18,12,6,0,10,20,30,抚慰剂,瑞舒伐他汀,10 mg,No.at risk,Placebo249723152156200318511431811,Rosuvastatin251423452207206819321484855,到达一级终点患者的百分比,Kjekshus J et al.,N Eng J Med,2007;357:2248,随访的月份,0,36,30,24,18,12,6,抚慰剂,瑞舒伐他汀,10,mg,0,3,6,12,9,15,Hazard ratio=0.84,95%CI 0.70 to 1.00,p=0.05,No.at risk,Placebo249723152156200318511431811,Rosuvastatin251423452207206819321484855,CORONA,在主要终点中，对致死性/非致死性心梗或卒中患者的亚组分析,发生事件的患者的百分比,16%,Kjekshus J et al.,N Eng J Med,2007;357:2248,p=0.01,p=0.007,p 10 x ULN,CK 10 x ULN 3 1,CK 10 x ULN 合并肌肉病症 1 0,ALT 3 x ULN,至少一次 24 25,1 次 5 3,肌酐,肌酐值翻倍 32 23,基线 mg/dL(mol/L)1.30(115)1 1.30(115)2,最后一次随访 mg/dL(mol/L)1.45(128)1 1.41(125)2,抚慰剂 瑞舒伐他汀,n=2497 n=2514,病人数 病人数,1,n=1553,2,n=1619,Kjekshus J et al.,N Eng J Med,2007;357:2248,CORONA研究的启示,1他汀类药物 对于慢性心力衰竭本身无确切的治疗作用。基于慢性心力衰竭的病理根底以及他汀的主要药理作用，易于理解。,2只要存在动脉粥样硬化相关性疾病，无论是否合并有慢性心力衰竭，应给予他汀治疗。,3在老年心力衰竭患者，他汀类药物治疗是平安的,GISSI-HF,双盲、抚慰剂对照的随机研究，旨在评价n-3多不饱和脂肪酸和瑞舒伐他汀对病症性CHF患者的疗效。,主要目的：与抚慰剂相比，长期服用n-3多不饱和脂肪酸1g/天和瑞舒伐他汀10mg/天是否能改善以下两个主要疗效指标：,全因死亡率,全因死亡率或因心血管原因住院,Tavazzi L et al.Eur J Heart Fail 2004;6:635641 GISSI-HF Investigators.Lancet 2021;doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4,GISSI-HF,研究设计,每次随访，进行心血管检查，生命体征指标，12导联心电图，依从性检车，严重不良事件评估，血液化学指标各项评估,NYHA=,纽约心脏协会;,R1=,随机化,1;R2=,随机化 2;,D=,药物分配,瑞舒伐他汀10,mg/,天(,n=2285),抚慰剂(n=2289),中位随访期：,3.9,年,随访:,月:,1,0,1,2,3,3,D,6,4,D,12,5,D,18,6,D,24,7,D,30,8,D,36,9,D,R1,R2,抚慰剂(n=3481),n-3,多不饱和脂肪酸(,n=3494),R1(n=6975),R2(n=4574),Tavazzi L et al.Eur J Heart Fail 2004;6:635641 GISSI-HF Investigators.Lancet 2021;doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4,HR,风险比;,CI,置信区间*校正风险比,0.90,0.94,p 值,99%CI 0.91-1.11,95.5%CI 0.90-1.12,CI,1.01,1.00,HR*,1283,(56),1305,(57),全因死亡率或因心血管原因住院,644,(28),657,(29),全因死亡率,主要终点,抚慰剂,(n=2289),n(%),瑞舒伐他汀,(n=2285),n(%),GISSI-HF 双重主要重点,GISSI-HF Investigators.Lancet 2021;doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4,CV,心血管;,HF,心力衰竭;,MI,心肌梗死;,HR,风险比;,CI,置信区间*校正风险比,0.211,0.89-1.70,1.23,66,(2.9),82,(3.6),致死性/非致死性卒中,0.516,0.63-1.26,0.89,70,(3.1),61,(2.7),致死性/非致死性心肌梗死,0.626,0.95-1.10,1.02,1385,(60.5),1417,(62.0),心血管死亡率或因任何原因住院,0.610,0.87-1.09,0.97,634,(27.7),629,(27.5),因心力衰竭住院,0.371,0.88-1.05,0.96,1060,(46.3),1033,(45.2),因心血管原因住院,0.776,0.92-1.07,0.99,1286,(56.2),1278,(55.9),患者住院,0.257,0.550,p 值,0.92-1.36,0.85-1.09,95%CI,1.12,0.96,HR*,196,(8.6),220,(9.6),心源性猝死,488,(21.3),478,(20.9),心血管死亡率,二级终点,抚慰剂,(n=2289),n(%),瑞舒伐他汀,(n=2285),n(%),GISSI-HF 二级终点,GISSI-HF Investigators.Lancet 2021;doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4,1,-,肝细胞性黄疸,1,4,肌酸磷酸激酶升高,1,-,血脂异常,7,7,变态反响,-,1,乏力,44,34,胃肠道紊乱,0,1,急性肾衰竭,0,2,因严重药物不良反响永久性停止治疗的患者，n(%),1,23,1,2,6,26,104(4.6),790(34.6),瑞舒伐他汀,(n=2285),0,急性皮炎*,21,肌肉相关病症,0,急性皮炎*,0,急性肾衰竭,4,肾功能不全,12,肝损害,91(4.0),因药物不良反响永久性停止治疗的患者数，n(%),831(36.3),永久性停止研究治疗的患者数，,n(%),抚慰剂,(n=2289),GISSI-HF 耐受性和平安性数据 永久性停药和药物不良反响,GISSI-HF Investigators.Lancet 2021;doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4,*,研究者诊断为重症多形红斑，但专家未确认,肌酸激酶升高,肌酸激酶 10 x ULN(n)1 1,血清肌酸酐,血清肌酸酐升高一倍,n(%),65(3%),57(2.6%),基线,mol/L,(mg/dL)*94.59(1.07)95.47(1.08),1 年,mol/L,(mg/dL)*96.36(1.09)97.24(1.10),3 年,mol/L,(mg/dL)*97.24(1.10)97.24(1.10),瑞舒伐他汀 抚慰剂 (n=2285)(n=2289),GISSI-HF 耐受性和平安性数据 实验室平安性数据,*,中位值,GISSI-HF Investigators.Lancet 2021;doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4,GISSI-HF：n-3 PUFA研究设计,GISSI-HF：n-3 PUFA结果,