胰腺炎治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胰腺炎,1,急性胰腺炎（,AP）,的发病率显著增多,重症急性胰腺炎（,SAP）,约占整个急性胰腺炎的1020%,病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达4070%,本病的死亡率已降至12%左右,概述,2,胆,石,高脂肪高蛋白饮食、酒精,高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注,SOD,功能障碍（占34%，,Tamasky,）,解剖异常,十二指肠降段憩室,胰腺分裂,甲旁亢,骨髓瘤,急性胰腺炎的病因,3,肉眼及影像学检查无法发现结石,B,超、,CT、MRCP,测不出,过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起,微结石类型,直径4,mm,的胆石,胆泥,胆色素钙颗粒,胆固醇结晶,碳酸钙微粒,严重性,微结石与胰腺炎,4,急性胰腺炎,病损胰腺组织,激活巨噬细胞等,释放炎症介质,细胞因子网络和免疫功能紊乱,全身炎症综合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MOF）,炎性细胞因子与急性胰腺炎,5,Ranson,分级标准,Glascow,标准,Bank,分级标准,APACHE-II,评分标准,病情严重程度的评估,6,Rnason 分级标准,7,Glascow分级标准,1.WBC 15000,5.血钙 2mmol,2.血糖 10mmol,6.白蛋白 16mmol,7.LDH 600U,4.PaO2 8KPa,8.GOT 100U,有3项或3项以上为重度。,8,Bank分级标准,9,传统治疗是基础,中西结合有前途,腹腔灌洗效果好,内镜治疗是突破,SAP非手术治疗的原则,10,疼痛可：,增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高,加重,Oddi,括约肌痉挛,引起或加重休克,可能导致胰-心反射，引起猝死,解痉镇痛的重要性,11,解痉,宁（,Bascopin,）,苯噻苯酸（,Fiaprotenic,acid）：,强烈抑制外分泌及镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间12小时，连续应用无药物依赖性。,硫酸镁：,有解痉镇痛、消除水肿、解除,Oddi,括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。,杜冷丁+阿托品,常规药物止痛,12,控制：,借助,MJ,电子泵自己控制药物输注。,配方：,吗啡0.1,mg/ml+,氟哌啶0.1,mg/ml+,布比卡因1,mg/ml，,还可用曲马多、杜冷丁等,用法：,首次量510,ml，,单次注入量2,ml/,次，持续输入量1.5,ml/h，,锁定时间15分钟,减少副作用：,可在配方中加入适量的莨菪碱、阿托品、新斯的明等，避免止痛剂的副作用,疼痛自控疗法（PCA）,13,改善微循环,微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因,快速补液扩容、抗休克,中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循环,复方丹参注射液滴入,生长抑素,降低氧自由基的活性,增加抗氧化剂维生素,C,的含量,防治胰腺坏死,14,我国救治,SAP,的一大优势，使,SAP,的死亡率降至16.6%,有利于肠蠕动的恢复，减少肠源性感染，对,MOF,有肯定的预防作用,改善腹腔脏器的血供、减少炎性渗出、促进炎症消散,本院用口服50克大黄浸泡液治疗轻症,AP，,用清胰汤加减治疗,SAP,取得良好的效果。,中药治疗,15,选择原则,能透过血-胰屏障,脂溶性高,常用抗生素,头孢类：头孢他定、头孢噻肟,喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星,硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑,比较理想的联用方案,喹酮类+甲硝唑（替硝唑）,不宜使用氨基糖甙类抗菌素,联合应用抗生素,16,PPI 40mg iv bid,抑酸剂的应用,17,疗效,改善症状,减少并发症,降低死亡率,适应证,轻型,AP,有轻度出血坏死倾向者,SAP,有重要器官功能衰竭）,SAP,有胰性腹水、胸水、感染严重,SAP,手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者,制剂,奥曲肽：0.1,mg,ih,q4-6h,或 0.25,mg,ivgtt,bid,施他林:0.25,mg,ih,q1h,或 0.25,mg,ivgtt,bid,生长抑素,18,抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施,Parson,应用腹腔灌洗,晚期胰源性败血症的发生率：57%30%,因败血症死亡者：43%0,IV,级或,V,级病人败血症的发生率：83%33%,败血症病人的病死率：33%0,我们应用腹腔灌洗,多例出血坏死性胰腺炎病人无1例死亡,腹腔灌洗的疗效,19,急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化,腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少,含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和,MOF,腹腔灌洗,稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化,稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成,减少酶性毒素的大量吸收，保护重要器官的功能，减低,MOF,的发生率,腹腔灌洗的理论依据,20,脐上置输入导管，脐下置引流导管,腹腔透析,猪尾巴导管,灌洗方法,21,22,指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水,灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行,灌洗要充分,适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂,灌洗时间一般不短于5天,终止灌洗的指征,症状体征消失,血生化指标正常,放出的灌洗液化验正常,停止灌洗观察1天，若病情稳定再拨管,腹腔灌洗治疗的体会,23,加贝脂,大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂,对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶,C、,凝血酶、磷脂酶,A,2,均有抑制作用,还能松驰,Oddi,括约肌的功能、抑制活性氧、增加肝血流量、降低肺动脉压,临床应用能缓解症状降低死亡率,甲基磺酸(,Nafamostat Mesilate,，NM),对胰蛋白酶、凝血酶、纤维蛋白溶酶、磷脂酶,A2、a2,巨球蛋白-胰蛋白酶复合体有很强的抑制作用,用于血液过滤或持续动脉灌注，尚处于实验研究阶段,胰酶抑制剂,24,血液过滤,用胰酶抑制制剂（,NM）,作抗凝剂,胰蛋白酶清除率：92.6%（肝素5.5%）,局部动脉持续灌注,选择胃十二指肠动脉或肝固有动脉,灌注胰酶抑制剂,早期应用疗效好,胰酶抑制剂的使用方法,25,26,是胆源性,AP,治疗的突破性进展,能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解,治愈率高：胆石等所致,的,AP,治愈率高达97.1%,并发症少：13%,安全性好,作胰腺坏死灶清创前作,EST，,可免胆道探查,并发,MOF,或胆源性脓毒血症时,，可,作,ERCP,清除胆石,对微胆石所致的,AP,有诊断和治疗双重价值,是预防胆源性,AP,的重要措施,使胆源性,AP,发病率,OR,为0.51，病,死率,OR,为0.44,内镜治疗,27,内镜治疗与保守治疗的比较,28,治疗,性,ERCP,治疗胆源性,AP,的疗效比保守治疗好,SAP,作治疗,性,ERCP,不仅不是禁忌症，而是最有效的抢救措施,治疗性,ERCP,应在确诊后2472小时进行，越早治疗，效果越好,努力提高和普及,ERCP,的操作技术,更新内镜治疗观念,29,CT引导下经皮导管引流术(Freeng,报道)：,感染性坏死性胰腺炎 34例,经增强 CT 证实胰腺的坏死部位与面积,CT 引导下经腹腔放置1028F的导管,每8小时冲冼1次，平均引流时间为85天,24小时引流量500,mg%,忌用脂肪乳,有疗效相反的报道,全胃肠外营养（TPN）,34,胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行,可经内镜将导管插到屈氏韧带附近,认为早期应用,TEN,比,TPN,更为适宜,完全胃肠营养（TEN),35,细胞因子拮抗剂：,如,IL-2、IL-10、,可溶性,TNF,受体和,IL-1,受体拮抗剂,胆囊收缩素受体拮抗剂：,前列腺素,氧自由基清除剂,钙离子拮抗剂,其 他,36,经内科积极治疗后，持续高热、感染严重、腹膜刺激征进行性加重,合并巨大脓肿内科引流无效者,休克经补液后无明显改善者,肠麻痹进行性加重伴有呼吸功能不全者,后腹壁间隙广泛侵犯或有后腹膜分离者,手术治疗适应证,37,