危重病人的意识评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重,病人的意识评估,主要内容,一、概述,二、危重病人的意识评估方法,GCS,RLS,简易,GCS,其它,三、,ICU,谵妄的诊断,一、概 述,意识,指大脑的觉醒程度，即机体对自身和周围环境的感知和理解，并能通过语言和行为表达出来，也可将他认为是中枢神经系统对内、外环境刺激所作出的反应能力，包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。,意识（,consciousness),放射致大脑皮层,脑干网状结构,丘脑,上行网状激活系统,觉醒状态与,ARAS,密切相关,意识内容与大脑皮层有关,意识形成的假设：,-,Hinterbnchner,假说,意识障碍分为：,1.,意识,水平,下降的意识障碍,（,1,）嗜睡（,somnolent),（,2,）昏睡,(sopor),（,3,）昏迷,(coma),：浅、中、深,2.,伴有意识,内容,改变的意识障碍,（,1,）意识模糊,(confusion),（,2,）谵妄,(delirium),3.,特殊类型,的意识障碍（后期）,（,1,）去皮质综合征,(decorticated),（,2,）无动性缄默征,(akinetic mutism),意识障碍,(disturbance of consciousness),1,、,格拉斯哥昏迷评分（,GCS,）,Glascow Coma Score,2,、机体的反应水平分级（,RLS,）,Reaction Level Scale,3,、简易,GCS,4,、其它,二、危重病人的意识评估方法：,1,、格拉斯哥昏迷评分,Glascow Coma Score,（,from Graham Teasdale&Bryan J.Jennett,1974,）,4,分,：自然睁眼（,spontaneous,）,3,分,：呼唤会睁眼（,to speech,）,2,分,：有刺激或痛楚会睁眼（,to pain,）,1,分,：对于刺激无反应（,none,）,C,分,：眼肿到睁不开,睁眼反应（,E,Eye opening,）,5,分,：说话有条理（,oriented,）,4,分,：可应答，但有答非所问的情形（,confused,）,3,分,：可说出单字（,inappropriate words,）,2,分,：可发出声音（,unintelligible sounds,）,1,分,：无任何反应（,none,）,T,分,：插管或气切无法正常发声,(tube),语言反应（,V,Verbal response,）,6,分,：可依指令动作（,obey commands,）,5,分,：施以刺激时，可定位出疼痛位置（,localize,）,4,分,：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（,withdrawal,）,3,分,：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（,decorticate flexion,）,2,分,：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（,decerebrate extension,）,1,分,：无任何反应（,no response,）,肢体运动（,M,Motor response,）,昏迷程度：,E+V+M,三者分数加总来评估，得分值越高,提示意识状态越好,.,轻度：,GCS,13,分,中度：,GCS 9-12,分,重度：,GCS,8,分,3,分：多提示脑死亡或预后极差,.,表述：,eg.GCS 9=E2 V4 M3 at 07:30,eg.GCS 5tc=E1c V1t M3 at 08:00,2,、机体的反应水平分级,Reaction Level Scale,RLS 85.,(from Starmark et al),机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：,言语应答,眼球的定向运动,遵嘱运动,去除疼痛,Hello,!,抬手,意识反应,(consciousness),机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定义的功能。,昏 迷（,coma),RLS 85,的操作树图,首先，唤醒病人！,逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激。,有意识反应吗？,至少表现有下列四项功能,之一,：言语应答、眼球的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼痛。,意识反应：,包括清醒、嗜睡、意识模糊（,RLS 1,3,）。,昏迷：,RLS 4,8,。,有,无,神志清楚，没有反应的延迟,。,(Alert,no delay in response.),清醒,：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管,的病人：机体没有反应延迟的迹象）。,意识反应（,RLS 1,3,）,1,、清醒,Alert,（,RLS 1,级）,对,轻度刺激,的反应,(Response to light stimulation.),嗜睡：病人处于,倦睡,状态，表现,有反应的延迟,。,意识反应（,RLS 1,3,）,2,、嗜睡,Drowsy or confused(RLS 2,级）,对,强刺激,的反应,(,Response to strong stimulation.),意识模糊,：,病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：,1,）你叫什么名字？,2,）你在什么地方？,3,）现在是哪年哪月？,意识反应（,RLS 1,3,）,3,、意识模糊,Very,drowsy or Confused,(RLS 3,级）,昏迷（,RLS 4,8,）：对强刺激的运动反应,4,、昏迷,(RLS 4,级）,能,定位疼痛,，但不能去除疼痛。,Localizes but does not ward off pain.,Strong stimulatiom,:loud verbal approach,shaking,pain stimulation.,定位疼痛,：,检查时身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。,1,）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置；,2,）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。,5,、昏迷（,RLS 5,级）,能,躲避疼痛,.,Withdrawing movements,on pain stimulation.,昏迷（,RLS 4,8,）：对强刺激的运动反应,6,、昏迷,(,RLS 6,),强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）,Stereotype flexion movements on pain.(Decorticated state),昏迷（,RLS 4,8,）：对强刺激的运动反应,肢体的屈曲运动：,对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械的屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。,肢体的背伸运动：,对强痛刺激，上肢,/,或下肢出现强直性的背伸。,若既有屈曲，又有背伸，则应记为,RLS 6,。,7,、昏迷,(,RLS 7,),强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）,Stereotype flexion movements on pain stimulation.(Decerebral state),昏迷（,RLS 4,8,）：对强刺激的运动反应,8,、昏迷,(,RLS 8,),强痛刺激时机体没有反应,No response to pain stimulation.,强痛刺激没有反应：,重复的给予强痛刺激，病人的上、下肢或面部均没有任何反应。,昏迷（,RLS 4,8,）：对强刺激的运动反应,RLS 4,定位疼痛,RLS 5,躲避疼痛,RLS 6,肢体的屈曲运动,RLS 7,肢体的背伸运动,昏迷（,RLS 4,8,）：对强刺激的运动反应,RLS 8,无反应,3,、简易,GCS,（,AVPU,）,U:Unresponsive,A:Alert,V:Voice,P:Pain,意 识 水 平,4,、其它,Blantyre Coma Scale,Rancho Los Amigos Scale,Paediatric Glascow Coma Scale,Revised Trauma Score,三、,ICU,谵妄的诊断,ICU,谵妄：最早被称为,ICU,综合征或,ICU,精神病，是由于,ICU,病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。,定义：谵妄是一种以意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征的急性脑功能障碍。,ICU,谵妄,1,、注意力损害（标志性症状）：注意力不集中，遵从指令困难，不能正常交流，晚间明显，称为,“,日落现象,”,。,2,、记忆力、定向力损害：近期记忆受损；时间、空间定向力下降，但人物定向力多正常。,3,、思维混乱：病理性赘述，思维散漫或思维奔逸。,4,、意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生，一般不会出现木僵或昏迷。,ICU,谵妄的临床表现,5,、睡眠,-,觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率,60%-70%,。,6,、感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见），内容多具有恐怖性。,7,、可伴有情感障碍。,ICU,谵妄的临床表现,1,、活动亢进型：兴奋、不安，常尝试拔除导管、情绪不稳。,2,、安静型：退缩、情感贫乏、淡漠、昏睡及反应下降。,3,、混合型,老年患者安静型常见，该类型通常不容易被注意到，同时容易误诊为抑郁症，危害更大。,ICU,谵妄的分型,1,、高龄（,65,岁），听力或视力障碍；,2,、既往存在的痴呆、抑郁症，认知功能障碍；,3,、酗酒、戒断作用；,4,、营养不良、免疫力低下；,5,、缺氧、低氧血症、高碳酸血症；,6,、感染、高热；,7,、疼痛；,8,、脱水、电解质紊乱和低血糖或高血糖；,9,、睡眠剥夺；,危险因素或诱发因素,10,、长期卧床，活动减少，约束病人；,11,、环境因素（,ICU,、限制活动、留置导尿管、应用多种治疗方法等）；,12,、低蛋白血症；,13,、贫血，需多次输血；,14,、药物（抗胆碱药，如阿托品、东莨菪碱；头孢类抗生素；组胺受体阻滞剂；抗惊厥药；镇静催眠药，如安定；麻醉药等）,危险因素或诱发因素,目前,ICU,领域确认有效的监测工具仅有两种：,1,、,ICU,意识紊乱评估方法,The Confused Assessment Method For,the ICU(CAM-ICU),2,、重症监护谵妄筛查检查表,The Intensive Care Delirium Screening,Checklist(ICDSC),ICU,谵妄监测工具及诊断标准,1,、,ICU,意识紊乱评估方法（,CAM-ICU,）流程图,第一步：,精神状态变化或者意识波动性的症状急性发作,第二步：,注意力不集中,和,第三步：,思维紊乱,第四步：,意识水平变化,=,谵妄,和,和,或者,第一步：,将患者的意识状态与以往基线状态,相比较，有变化者为阳性继续下一步评估，,或者正常，但是在过去的,24 h,中精神状态,有波动者为阳性继续下一步评估。,第二步：,应用注意力筛查量表检查注意力。,听觉法：随机字母,A,法,视觉法：图片法,具体操作方法：,第三步：,通过,4,个能够用,“,是,”,或者,“,不是,”,回答的问,题，和遵从检查者指令做,1,个举起双手两个指,头的动作，来评价思维紊乱（共,5,分）。,如果,3,分，即认为存在思维紊乱。,注意：第三步应该在患者觉醒和比较安静配合的情况下才能完成，否则，应该进行第四步。,具体操作方法：,第四步：,应用,Richmond,躁动,-,镇静等级（,the,Richmond agitation-sedation scale,RASS,）,标准来评判意识状态的变化。,注意：除了,RASS,评分,0,分外，均被认为是意识变化为阳性。,具体操作方法：,Richmond,躁动,-,镇静等级（,RASS,）标准,等级 定义 描述,+4,好动 好斗，剧烈，对工作人员有紧急危险,+3,非常躁动 拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性,+2,躁动 频繁的无目的运动，与呼吸机对抗,+1,不安 焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量,0,警觉和安静,-1,昏睡 不能完全警觉，对声音刺激有睁眼，且眼接触,10s,-2,轻度镇静 对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触,-3,中度镇静 运动或者对声音刺激有睁眼动