甲状腺功能亢进症手术治疗的麻醉管理

*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,甲状腺功能亢进症手术的麻醉管理,遵义医学院附属医院麻醉科 张益,一,.,甲亢概述,一,.,甲亢概述,甲状腺的功能：,合成、储存和分泌甲状腺素：T3(10%)和T4(90%),甲状腺素的生理功能,促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解代谢,提高根底代谢率：促氧化和产热的作用,促交感兴奋，使心脏和神经系统对肾上腺素的敏感性增高,促进人体生长发育和组织分化,一,.,甲亢概述,外科甲状腺疾病,单纯性甲状腺肿,原发性甲亢,甲亢,：,继发性甲亢,高功能腺瘤,甲状腺肿瘤：甲状腺腺瘤,甲状腺癌,一,.,甲亢概述,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)概念,甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常增高甲状腺毒血症，出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病的总称,一,.,甲亢概述,甲亢的临床表现,高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力,循环系统高动力性反响：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病,神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤,肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾,压迫病症：气管受压、变形或移位,眼症：突眼,其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少,一,.,甲亢概述,甲亢患者手术治疗的适应症：,中度以上的原发性甲亢,继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者,药物或131I治疗无效、停药复发者,有压迫病症或胸骨后甲状腺,二,.,麻醉前评估,全身情况,根底代谢率%=脉率+脉压差-110,正常范围为10%,轻度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：60%,心率：控制于80次左右为宜,甲状腺功能：T3,T4,FT3,FT4,TSH,FT4和FT3不受血中TBG甲状腺激素结合球蛋白的影响，可直接反映甲状腺功能状态,TSH是反响下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标,常规电解质、凝血功能等检查,二,.,麻醉前评估,局部情况,评估气道受压情况：,X,片或,CT,喉镜检查确定声带功能,四肢肌力检查,三,.,术前准备,预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和根底代谢率接近正常水平,抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑抑制甲状腺素合成,碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放,受体阻滞剂：抑制肾上腺素效应，抑制T4向T3转化,三,.,术前准备,控制目标,根底代谢率不超过正常值的20%,心率不超过90次/min,全身病症改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加,四,.,麻醉管理,麻醉前用药,镇静：减少紧张和情绪波动,防止增加心率：东莨菪碱，防止使用阿托品,防止抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者,四,.,麻醉管理,麻醉方法,全身麻醉：平安；对于存在气道梗阻风险、根底代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选,神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难，根底代谢率在20%以下，脉率39，HR140次/min可伴房颤或房扑，烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻,假设不能及时补液，可能出现低血容量、低血压，进一步开展出现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭,全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高,五,.,甲状腺危象,处理,对症处理：补液，降温，镇静，吸氧,肾上腺素能阻滞：如受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至HR100次/min,抑制甲状腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑,抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐渐减量，使用3-7天,拮抗甲状腺素反响：氢化可的松50-100mg静滴，每6-8h一次,去除血浆甲状腺素：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆置换,六,.,术后管理,术后并发症,甲状腺危象：发生于术后6-18h,术后呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症,原因：切开内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤,处理：消除血肿，气管插管或气管切开,神经损伤：,喉返神经：引起声带麻痹声音嘶哑或减弱,喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失声音消沉，饮水呛咳,六,.,术后管理,术后并发症,低钙血症,：,原因：甲状旁腺受损或被摘除,临床表现：术后,1-3,天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒息,处理：紧急静注,10%,葡萄糖酸钙或氯化钙,10-20ml,甲状腺功能改变,腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口服甲状腺素并定期复查,谢谢！,