手足口病诊疗常规

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手足口病诊疗常规,（,2014,年修订版）,手足口病,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇,A,组,16,型（,CoxA16,）、肠道病毒,71,型（,EV71,）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以,3,岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由,EV71,感染引起，致死原因主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭。,一、诊断标准,（一）临床诊断及分期,第,1,期（手足口出疹期）,发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期 痊愈，病程多在一周内，预后良好。,（一）临床诊断及分期,第,2,期（神经系统受累期）,少数病例在病程,1-5,天内出现中枢神经系统表现，如精神 差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢 体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征，体征：脑膜刺激征（,+,）、腱反射减弱、消失或腱反射亢进、病理征阳性。,特殊检查 脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多。脑脊髓,CT,扫描可无阳性发现，,MRI,检查可见异常（脑干或脊髓灰质的损害）。,（一）临床诊断及分期,第,3,期（心肺功能衰竭前期）,多发生在病程,5,天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（,WBC,）升高，心脏射血分数可异常。,（一）临床诊断及分期,第,4,期（心肺功能衰竭期）,神经源性肺水肿、循环功能衰竭。多发生在病程,5,天内，年龄以,0-3,岁为主。心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。,（一）临床诊断及分期,第,5,期（恢复期）,体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,（二）危重症病例,出现下列情况之一：,1.,频繁抽搐、昏迷、脑疝。,2.,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。,3.,休克等循环功能不全表现。,（三）确诊病例,临床诊断病例具有肠道病毒（,CoxA16,、,EV71,等）特异性核酸检测阳性者。,二、各期处理原则,第,1,期,无须住院治疗，以对症治疗为主，注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现,EV71,感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,第,2,期,收住普通病房，治疗一定要及时，一旦诊断，立即用药，使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是,3,岁以内、病程,5,天以内的病例。,第,2,期,（,1,）控制颅内高压：限制液体入量,(60-80ml/kg.d),（包括进食量或鼻饲量）。甘露醇,0.5,1.0g/kg,次，每,2,8,小时一次，,20,30,分钟静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。,（,2,）酌情应用静脉注射免疫球蛋白：总量,2g/kg,分,2,5,天给予。,（,3,）酌情应用糖皮质激素,:,参考剂量,:,甲基泼尼松龙,1,2mg/(kg,d),，地塞米松,0.2,0.5mg/(kg,d),。少数病情严重、进展快者可糖皮质激素冲击疗法：甲强龙,15-30mg/kg.d(,单次最大剂量不超过,1g),，关于应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在一定争议。,第,3,期,收入,ICU,治疗，在第,2,期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。,米力农：负荷量,50ug/kg,10,分钟缓慢静推；维持量,0.25-0.75ug/kg.min,（心率快，血压高时，首选米力农，低血压时禁用,),，视病情也可直接从维持量开始。,第,4,期,在第,3,期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（,PEEP,）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,第,4,期,（,1,）血管活性药物,多巴胺：,5-20ug/kg.min,。,多巴酚丁胺：,2-20ug/kg.min,。,去甲肾上腺素：,0.021ug/kg.min,。,肾上腺素：,0.05-2ug/kg.min,。,第,4,期,（,2,）建议呼吸机初调参数（根据肺水肿、肺出血情况选择）,氧浓度：,80%,100%,。,PIP,：,20,30cmH2O,。,PEEP,：,4,8cmH2O,。,呼吸频率：,20,40,次,/,分。,潮气量：,6,10ml/kg,。,根据血气、,X,线胸片结果随时调整呼吸机参数,第,4,期,（,3,）适当应用镇静药物：,苯巴比妥,:,负荷量,10-15mg/kg,d,，静脉注射或肌注。,10%,水合氯醛：,0.5ml/kg,次，灌肠。,安定：,0.3,0.5mg/kg,次；最大剂量：,30,天,-5,岁，,5mg/,次；,5,岁以上,10 mg/,次（缓慢静推，注意呼吸抑制）。,咪唑安定：,0.1mg/kg,次静脉推射一次，,0.3,0.5mg/kg,h,维持。,三、其他对症处理,其他对症处理,（,1,）降温：布洛芬、物理降温、亚低温（特别是头部降温保护）等。,（,2,）监测血糖，,q2h,，血糖,13.0mmol/L,时，用胰岛素,0.03-0.05U/kg.h,持续泵入，维持血糖在正常范围，注意血糖不能下降太快；血糖,2.80mmol/L,时，可用,10%-25%,葡萄糖,0.5-1g/kg.,次。,（,3,）保护心肌：果糖二磷酸钠（,FDP,）,100-250 mg/kg.d,静滴。,（,4,）抑制胃酸：西米替丁、奥美拉唑。,（,5,）室上性,/,室速：可选用胺碘酮（,5-10mg/kg,，于,30min,内注射完毕，然后以,5-10mg/kg.d,维持静脉滴注。,（,6,）稳定内环境，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,合并症,重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要器官的功能损害；,EV71,感染较,CoxA16,更易发生中枢神经系统症状，以,2,岁以内患儿多见。,死亡原因,1,）神经源性肺水肿,2,）循环功能衰竭,3,）脑干脑炎、脑水肿、脑疝,神经系统损害,神经系统合并症 主要表现,脑炎 抽搐、呕吐,脑脊髓炎 嗜睡、弛缓性麻痹,脑膜炎 颈项强直、,CSF,细胞数异常,脑干脑炎 中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿,严重颅内高压 三联征、脑疝,脑死亡,核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主,循环系统重症表现,心率明显增快（可达,160,240bpm,）或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失；,血压升高或下降,;,四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长,(,可,6sec),，面色苍白，口唇发绀,;,心律反复骤停等严重心律失常。,神经源性肺水肿,1-3,天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降；,胸片：神经源性肺水肿、肺出血,初期间质性肺水肿，后肺泡性（多以右侧为著），可快速进展为双侧肺水肿。,病重病例常见表现,1,）年龄,150,mg/dl),重症病例前,趋症状,及危,险,因子,II,重症病例肺水,肿的,危,险,因子,年,龄,小,于,三,岁,高血糖(15,0mg,/,dL,),肢,体无,力,白血球升高,重症,包含,中,枢,神,经,受侵犯及肺水,肿,生命指征严重表现,T,：持续高热,P,：增快,R,：呼吸急促、困难、节律改变,BP,：血压明显升高，或休克,神经：意识障碍、四肢抖动,血象、胸片改变,判断分期和检出重症病例的重要早期指标,