病历内涵检查解读ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院病志内涵检查总结,住院病志内涵检查总结,病历是,珍贵的文献资料,诊疗的科学依据,教研的信息源头,司法的法律凭证,医保的原始帐册,医院的绩效体现,病历是,一,.,主诉部分常见问题,不能导出第一诊断（扣,5,分）,例,1.,头痛头晕伴恶心呕吐,9,小时。,诊断,:,颅脑损伤 右额叶血肿,更正,:,外伤后头痛呕吐,9,小时,例,2.,腰部疼痛,4,年,加重,3,周,诊断,:,腰椎间盘突出症,更正,:,腰部及左下肢外侧疼痛,4,年,加重,3,周,一.主诉部分常见问题不能导出第一诊断（扣5分）,一,.,主诉部分常见问题,主诉不完整：症状,+,部位,+,时间（扣,3,分）,1,主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状,仅有体征者才可以,以体征为主诉,.,例,:,单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为：发现颈前肿大,(,或肿块,)+,时,间,2,主诉不应使用病名,错误：发现乙肝,4,年,呕血,黑便,3,天,.,更正：乏力,纳差,4,年,呕血,黑便,3,天,.,3,主诉应有时限,错误：全身抽搐发作,3,次,.,更正：阵发性抽搐,2,天,“,甚或写为,”,阵发性抽搐,2,天,3,次,一.主诉部分常见问题主诉不完整：症状+部位+时间（扣3分,一,.,主诉部分常见问题,4,不要以诊断名词或检查结果入主诉,例,1.,错误：过敏性紫癜伴血尿,7,天,更正,:,皮肤出现瘀点伴尿血,7,天,例,2.,错误：发现蛋白尿,7,天,更正,:,全身水肿,2,周,5,既无症状又无体征的，要能体现患者就诊原因,例,:,错误：胃癌根治切除术后,1,月,更正：胃癌根治切除术后,1,月，拟行第,2,疗程化疗,一.主诉部分常见问题 4 不要以诊断名词或检查结果入主诉,与主诉不紧密结合。（扣,5,分）,主诉,:,胸闷,气促,反复水肿,5,个月,.,现病史,:,患者,2,月,25,日晚,突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输液等 治疗,1,小时后苏醒,心电图示,“,心肌缺血,”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗,(,用药不详,),效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全,.,病程中无声嘶,腹痛,发热,咯血等,精神,食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降,.(,体格检查，辅助检查略,),初步诊断,:,升主动脉夹层动脉瘤,主动脉瓣关闭不全,心脏扩大,心功能,IV,级,.,评析详细描述主诉中的症状,是书写现病史的最重要内容之一,本例主诉中有胸闷,气促,但在现病史中无任何记录和描述,.,其原因不外乎两种,病史中无此内容,主诉书写错误,或现病史遗漏,两者均为错误,.,二,.,现病史部分常见问题,与主诉不紧密结合。（扣5分）二.现病史部分常见问题,现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣,5,）,例,:,某男,2,月,诊断“新生儿肝炎,”,现病史只写皮肤黄染 大便发白 尿黄,50,天。,应在此基础上进一步询问,:,(1),皮肤黄,:,是否由,黄、金黄、褐黄,到,眼泪黄,、,唾液黄,(2),大便黄,:,是否由,黄白、白,、到,灰白,(3),小便黄,:,是否由,深黄、红黄,到,黄如染料可染黄尿布,二,.,现病史部分常见问题,现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣5）二.现病史部分常见,现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣,5,分,),主诉,:,头,颈,背部疼痛,1,个月,加剧,1,周,.,现病史,:,患者,1,个月前无明显诱因出现头颈部疼痛,呈持续性痛,活动后加剧,向腰背部放射,休息可减轻,无呕吐及视物旋转。饮食睡眠二便正常,入院诊断,:,颈,5,6,椎间盘脱出症,.,评析现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变,诊疗经过等,.,本例书写病情演变过于简单,缺诊治内容,.,二,.,现病史部分常见问题,现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣5分)二.现病史部分常,院前重要治疗药物记录不详,主 诉,:,心前区剧痛,伴心悸,气促,3,天,.,现病史,:,患者于,3,天前下午,无明显诱因突感心前区剧痛,伴胸闷,心悸,气促,大汗淋漓,立即,送,当地医院,诊断为急性心肌梗死,给予药物处理,.,在我院急诊室给予低分子肝素,硝酸甘油,吗啡,.,体检检查,:T36 C,P110,次,/,分,R26,次,/,分,BP98/40mmHg,发育正常,营养中等,神志清,楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮肤有多处大块瘀斑,青紫色,.,初步诊断,:,冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能,IV,级,肺部感染,.,评析,本例为急性心肌梗死患者,入院时病程,3,天,入院前的治疗情况,如何,对入院后治疗,预后有重大关系,尤其是溶栓,抗凝治疗相当重要,故现病史,不能仅记录,“,药物,2,字,还应详细记录用药时间,药名,剂量,.,若无法收集到资料,应于溶栓后面加以,用药时间,药名,剂量不详,.,对于抗凝药物也应详细记录,因患者已有出血倾向,(,皮肤瘀斑,).,二,.,现病史部分常见问题,院前重要治疗药物记录不详 二.现病史部分常见问题,用药史记录过简,导致入院误诊,(,三史每项扣,1,分）,主 诉：腹泻,乏力,2,周,双下肢水肿,1,周,.(,现病史略,),既往史：有慢性粒细胞性白血病史,间断服用羟基脲治疗,.(,体格检查略,),辅助检查：肝功能结果异常（略）,.,入院诊断：,药物性肝炎,;,慢性粒细胞性白血病,.,诊断依据：,明显消化系统症状,;,长期服用羟基脲病史,;,肝功能明显异常,;,曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病,.,评 析：,本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量,用药时间等,.,根据入院后病程记录记载,8,年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药,.,住院中经多种检查,最后诊断为,病毒性肝炎,慢性,重度,乙型,.,入院时,如果深入询问用药史,对药物性肝炎至少不会肯定诊断,.,因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量,疗程,停药时间等,并详细记录,.,当怀疑疾病诊断与某些药物,(,或毒物等,),有关时,可以提出疑诊,不可贸然书写为肯定诊断,.,须知,病历是具有法律效应的文件,肯定某些,(,某一,),事物为疾病的原因时,需十分慎重,否则会引起法律纠纷,.,二,.,三史部分常见问题,用药史记录过简,导致入院误诊(三史每项扣1分）二.三史部,遗漏与诊断有关的重要阳性或阴性体征（扣,3,分）,例,:,诊断为机械性肠梗阻不描述,皮肤弹性,眼窝是否凹陷,唇舌是否干燥,三,.,体格检查部分常见问题,遗漏与诊断有关的重要阳性或阴性体征（扣3分）三.体格检查部,专科情况描述太简单,例,:“,腹股沟斜疝”病人简单描述为：,左腹股沟区扪及,4,平方厘米大小包块,咳嗽冲击征阳性,正确的描述应该是：,视,:,立位下左阴囊上方,(,外环下,),可见,4,平方厘米,大小梨 形肿块,触,:,肿块质软、光滑，扪之咳时有,膨胀性冲击感,肿块回纳时有咕噜声，外环口可容纳一指余,触之,指尖冲击征,阳性,紧压内环咳嗽后肿块不再出现,三,.,体格检查部分常见问题,专科情况描述太简单三.体格检查部分常见问题,查体书写错误,1.,意识障碍书写错误,体格检查,:T37.8,P104,次,/,分,R22,次,/,分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等,慢性重病容,意识不清,.,神志有改变,而描述为意识不清,过于笼统,.,意识障碍程度简要分为嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,(,又可分为轻度昏迷,中度昏迷和深度昏迷,),高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄,.,书写病历时应按此分度进行描述,不能用,神志不清,神志糊涂,意识不清,等类似词语,.,2,腹部体征用词模棱两可,压痛,反跳痛不明显,一词,含义非常模糊,可以理解为无压痛和反跳痛,也可以理解为轻度压痛和反跳痛,.,作为有法律效应的病历,用词一定要准确,避免使用模棱两可或一词多意的词,这是基本要求,也是避免医疗纠纷的重要一环,.,就体征来说,首先决定是阳性还是阴性,(,有或无,),可能和必要时再加以分度,.,三,.,体格检查部分常见问题,查体书写错误三.体格检查部分常见问题,四,.,疾病诊断部分常见问题,疾病诊断错误（扣,5,分）,1,采用症状学诊断未写出可能的疾病名称。,诊断需用病名,不可用症状或体征代替,.,若一时诊断未明,可书写某症状,(,体征,),原因,(,性质,),待查,其后列出最大可能的,3,个诊断病名,例：上消化道出血原因待查,:,肝硬化,(,失代偿期,),？消化道肿瘤,?,消化性溃疡,?,2,诊断排序把基本疾病和并发症倒置。,主诉,:,车祸后腹痛,神志不清,2,小时,.,初步诊断,:,失血性休克,;,肝破裂,;,左胫,腓骨闭合性骨折,;,全身多处软组织损伤,;,肋骨骨折待排,.,失血性休克为创伤后的并发症,不宜列为第一诊断,本例第一诊断应为肝破裂,.,入院诊断排列顺序,应基本疾病在先,并发症,功能诊断在后,不可颠倒,.,四.疾病诊断部分常见问题疾病诊断错误（扣5分）,四,.,疾病诊断部分常见问题,主要疾病诊断不完整（扣,3,分）,例,:,诊断：心脏病,病因诊断：风湿性心脏病 病理解剖诊断：二尖瓣狭窄,病理生理诊断：心律失常,心房颤动，心功能,3,级,并发症诊断：左足背动脉栓塞,伴发疾病：,2,型糖尿病,四.疾病诊断部分常见问题主要疾病诊断不完整（扣3分）,五,.,鉴别诊断部分常见问题,鉴别诊断仅有病名,无鉴别内容（扣,2,分）,男性,22,岁,因发热,发现全血细胞减少,1,个月入院,.(,病史,体检检查略,),辅助检查：血常规,:Hb96g/L,WBC3.1 X 10/L,Pt6.5 X 10/L;,骨髓细胞学检查,:,粒细胞减少,.,初步诊断,:,全血细胞减少原因待查,:,恶性组织细胞病，粒细胞减少症鉴别诊断,:,患者年轻,男性,无诱因出现高热,伴全血细胞减少,1,个月,体格检查有胸骨压痛,但肝脾不肿大,且经抗生素治疗无效,考虑为恶性疾病,可与伤寒,再生障碍性贫血相鉴别,.,评析本例第一疑诊为恶性组织细胞病,在鉴别诊断中描述了病情特征,提出了应与伤寒,再生障碍性贫血相鉴别,但未记述其鉴别要点,.,本例应分析,比较伤寒,再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处,并提出其进一步检查措施,.,五.鉴别诊断部分常见问题鉴别诊断仅有病名,无鉴别内容（扣2分,五,.,鉴别诊断部分常见问题,鉴别诊断方法不当（扣,2,分）,主诉,:,持续性腹胀,腹部隐痛,3,个月,气促,1,周,.,初步诊断,:,卵巢癌,IV,期,多脏器功能衰竭,肺部感染,.,鉴别诊断,:,卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤,:,可通过消化道等检查进行鉴别,因患者病危,无法搬动,暂不宜进一步检查,.,鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较,(,鉴别,),一般应从症状,体征,实验室资料等方面进行比较,并提出进一步检查要点,以资鉴别,.,本例的思路并非如此,仅提出,消化道等检查,未说明如何检查,可能意指检查消化道有无原发肿瘤,若如此,如何排除其他原发肿瘤 表达非常模糊,.,五.鉴别诊断部分常见问题鉴别诊断方法不当（扣2分）,鉴别病种选择不当或缺少（扣,5,分）,五,.,鉴别诊断部分常见问题,鉴别病种选择不当或缺少（扣5分）五.鉴别诊断部分常见问题,五 诊断依据和鉴别诊断,1,诊断依据不充分（扣,5,分）,例：右上腹痛，,AFP,稍高。诊断：肝癌。,2,两个不同的诊断，诊断依据写在一起。,例：高血压病 胆囊结石,诊断明确，无需鉴别。,仅限于有病理诊断的，目前无症状体征的。,4,只提几个鉴别的病名，没有实质内容。,五 诊断依据和鉴别诊断1 诊断依据不充分（扣5分）,诊治计划缺项或诊疗措施针对性不够（扣,3,分）,六,.,诊疗计划部分常见问题,诊治计划缺项或诊疗措施针对性不够（扣3分）六.诊疗计划部分常,诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治疗”之类的空泛描述一带而过。