经桡动脉冠脉介入诊疗固有并发症的防治陈良龙

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,经桡动脉冠脉介入诊疗固有并发症的防治,福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所陈良龙,11/15/2024,1,国内开展情况,1996年 中国 国内开展,2002年北京国际经桡动脉冠脉介入治疗演示会,“经桡动脉介入治疗俱乐部,经桡动脉心血管疾病介入治疗专家共识,11/15/2024,2,TRI-China：,全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果,11/15/2024,3,TRI-China：,全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果,11/15/2024,4,TRI-China：,全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果,11/15/2024,5,优点,出血的并发症减少,不需长久加压时间,减少住院天数,下床活动，减少静脉血栓形成时机,减少施行时间,较为舒服或病患要求或患者隐私,减少护理人員工作负担,心衰不能长时间平卧患者,11/15/2024,6,缺点,血管,内径,小血管穿刺,较需,技巧及,学习时间,无法,施行,右心,检查,心脏起搏器,置放,心脏电生理检查,无法,置放較大,规格,之支架或,导管,易,产生血管痉挛,桡动脉闭塞,11/15/2024,7,TRI-China：,全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果,11/15/2024,8,TRI-China：,全国性经桡动脉介入治疗登记研究的结果,11/15/2024,9,臂动脉的解剖特点,自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线相当于肘窝皮肤皱折下方2-3cm水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供给手部血运，并形成掌弓循环。,肱动脉和尺动脉直径通常右大于左，男大于女。,11/15/2024,10,桡动脉介入固有血管并发症,常见并发症：,出血与血肿,痉挛,少见并发症：,桡动脉闭塞,动静脉瘘,假性动脉瘤,前臂筋膜室综合症,张力性水泡,脑血管栓塞,纵隔血肿,手功能障碍,11/15/2024,11,血管穿刺并发症相关危险因素,女性,高龄,肥胖,低体重,高血压,过度抗凝,溶栓制剂应用,大动脉鞘管,鞘管置入时间长,血小板计数减少,重复介入,初学者操作不标准,11/15/2024,12,如何防止血管穿刺并发症,术前详细了解病人临床状况:,病史、既往史,周围血管的体征和病症,既往穿刺存在的问题,术前认真体格检查:,ALLEN试验,动脉搏动状态,血管杂音,周围血管超声:血管大小、弯曲、狭窄,11/15/2024,13,术中操作技术(穿刺/送器械):,熟悉桡动脉穿刺解剖,血管前壁穿刺,减少盲目穿刺，最好一针见血,引导导丝送入前搏动性的血流喷出,引导导丝通过无阻力,透视状态下指导送器械,术后可靠的止血措施,压迫包扎,固定制动及本卷须知,如何防止血管穿刺并发症,11/15/2024,14,桡动脉介入固有血管并发症,常见并发症：,出血与血肿,痉挛,少见并发症：,桡动脉闭塞,动静脉瘘,假性动脉瘤,前臂筋膜室综合症,张力性水泡,脑血管栓塞,纵隔血肿,11/15/2024,15,出血与血肿,定义及发生率,:,局限于血管附近积血,最后扩散至周围组织,发生率相差很大,0.5,-21,易发因素,:,解剖因素,操作因素,血液因素,11/15/2024,16,解剖因素,迂曲钙化血管,;,解剖异常,(,反关脉,),肥胖,女性,11/15/2024,17,操作因素,反复穿刺,血管后壁穿透,血管鞘大,手术时间长,留置鞘管时间长,导丝、导管推送不当,压迫止血位置不当掌弓循环,11/15/2024,18,血液因素,多种抗血小板制剂应用,抗凝剂,溶栓剂,有根底血液疾患,血小板减少,贫血,高血压,11/15/2024,19,预防血肿发生的措施,穿刺前密切询问有关病史,穿刺前认真了解穿刺部位,熟悉易发因素,正确穿刺及导管技术,(,部位、角度、鞘管选择,),正确掌握压迫技术,11/15/2024,20,出血血肿的处理,严密观察血肿大小、出血程度、血流动力学状态,局部处理直接用手或机械夹再次压迫,加压包扎，弹力绷带，血压计袖带,血肿大者可用手挤压血肿中的血液向周围组织扩散、促进吸收,手臂肿胀严重者必要时减压治疗,11/15/2024,21,穿刺血管痉挛,发生率及程度:,发生率5%-30%,程度:,轻度痉挛 狭窄小于25%,中度痉挛 狭窄25%-75%,重度痉挛 狭窄大于75%,局限痉挛 狭窄小于2CM,弥漫痉挛 狭窄大于2CM,11/15/2024,22,穿刺血管痉挛,痉挛引起的后果：,疼痛,血管迷走神经反射,导管推送困难,改变手术径路的主要原因,11/15/2024,23,痉挛发生相对危险因素,女性,吸烟者,紧张恐惧,血管较细、弯曲,反复穿刺,局麻不充分,导丝、导管操作不熟练,手术时间长,11/15/2024,24,桡动脉痉挛的预防和处理,缓解紧张情绪，必要时给于安定和吗啡,减少桡动脉刺激，导管室温度不要太低，穿刺一针见血，鞘管内盐水冲洗不应太多、温度太低,选用亲水涂层、导管、弯曲血管选用,长鞘,导丝、导管推送轻柔，必要时透视下观察走行,适当应用抗痉挛药物、硝酸甘油、钙拮抗剂,严重痉挛导致导管或鞘管不易撤出时可暂留置，待痉挛消失后再试行撤出,11/15/2024,25,桡动脉闭塞,发生率及危害：,早期2-10%，近年来发生率下降,手功能障碍,但罕见.,机制：,血管损伤，内膜增生,血栓形成:压迫止血不当，肝素应用缺乏,11/15/2024,26,桡动脉闭塞的预防和处理,术前进行认真桡动脉筛选，糖尿病、女性、动脉搏动细弱,操作标准，动作轻柔，减少刺激,肝素应用应充分、适量,选择适宜动脉鞘管,术后压迫止血适当适时，尽量采用最小压力到达止血目的,术后两周内，指压尺动脉促使经桡动脉血供,11/15/2024,27,假性动脉瘤,定义及发生率,:,假性动脉瘤是一种血管穿刺、外伤、破裂后周围组织间形成的血肿。瘤壁层是非血管组织,易破裂。,桡动脉穿刺发生非常罕见，偶有报道,11/15/2024,28,易发因素:,女性70岁，糖尿病、肥胖,周围血管病变严重、如钙化、动脉瘤、血管迂曲,应用鞘管大、留置时间长,抗凝时间长、过早活动,压迫止血方法不正确，未压住动脉穿刺部位，压迫时间短,伴有其它免疫功能疾病白塞氏病,假性动脉瘤,11/15/2024,29,识别,:,局部出现血肿样变化,血肿较硬 触痛 有搏动感,收缩期杂音,瘤体破裂后突然出现血肿加大剧痛,UCG,可确诊,假性动脉瘤,11/15/2024,30,处理:根据瘤体的大小、扩展速度是否需抗凝来决定,2cm的假性动脉瘤可以采取以下措施,人工或机械再次压迫,凝血酶注射75患者在15s内形成血栓,外科手术,假性动脉瘤,11/15/2024,31,动静脉瘘,定义及发生率,:,血管穿刺过程中动脉和静脉同时穿透，拔除鞘管后形成动静脉交通，造成动静脉瘘。,股动脉穿刺发生率,0.1,-1.5,，桡动脉穿刺较少，并不罕见。,11/15/2024,32,动静脉瘘,易发因素:,屡次穿刺,穿刺位置不当,解剖变异动脉、静脉上下重叠或紧贴,凝血功能不好,压迫方法不当,11/15/2024,33,动静脉瘘,识别,:,穿刺部位出现连续性杂音,UCG,可见血流分流,严重者可出现肿胀、疼痛,处理,:,重新试行压迫,随诊观察,(,84,可自行愈合,),手术修补,11/15/2024,34,张力性水疱,外伤造成组织的挫伤，使肢体、皮肤过度肿胀，皮肤形成水疱，称“张力性水疱,重度肢体皮肤肿胀的表现,肢体肿胀程度的临床分级,0级：无肿胀,级：较正常皮肤肿胀，但有皮纹,级：皮肤肿胀伴皮纹消失但无水疱,级：皮肤肿胀出现张力性水疱,11/15/2024,35,张力性水疱,形成机制,外伤造成组织的挫伤,血管损伤出血,局部炎症反响性渗出,血液、淋巴循环受阻,局部肿胀,持续高压力,组织液体溢于皮内,张力性水疱,11/15/2024,36,张力性水疱,TRI前臂张力性水疱的预防,预防前臂水肿,一旦局部组织水肿，立即局部组织冷敷,脱水，抗渗出治疗,弹力绷带加压适中包扎血肿,防止使用普通纱布绷带包扎,切务使皮肤折叠被挤压,及时松懈止血带,11/15/2024,37,张力性水疱,TRI前臂张力性水疱的处理,小的不再开展的水疱，可不处理，让其自行吸收,可保持皮肤的完整性,减少感染的时机,较大、高张力的水疱,严格消毒局部皮肤，从水疱最低位置的边缘，用皮肤注射针抽出液体,抗生素预防感染,暴露皮肤创面,11/15/2024,38,前臂骨筋膜室综合症,发生率:较少见，较严重血管并发症,原因:前臂血肿开展到引起骨筋膜室压力增高,导致组织压上升，使血管受压，血液循环障碍，肌肉、神经组织严重功能障碍，甚至引起肌肉和正中神经发生缺血和坏死。,11/15/2024,39,前臂骨筋膜室综合症,表现与体征:,前臂肌肉组织张力增高，有压痛,伸拇指、食指无力，被动运动时疼痛明显,有时存在感觉麻木,5“P症:PAIN疼痛,PALLOR苍白,PARESTHESIA感觉异常,PULSELESSNESS无脉,PARALYSIS肌肉瘫痪,超声多普勒检查可出现肢体血循环受阻图像,11/15/2024,40,前臂骨筋膜室综合症,可能的严重后果：,肢体功能丧失、坏死、截肢,挤压综合症表现：,肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭,11/15/2024,41,前臂骨筋膜室综合症,预防:,防止反复、屡次、透壁穿刺,鞘管、导丝、导管操作标准,合理抗凝、抗血小板治疗,11/15/2024,42,前臂骨筋膜室综合症,处理,:,缓解疼痛、预防感染,压迫止血、肢体制动、抬高肢体,严察肢体血运、感觉和运动状况,停用肝素,高渗性脱水，,50%,硫酸镁冷敷,减压减张术：针刺放血、切开,11/15/2024,43,脑血管栓塞,发生率：较少,原因：导丝或导管通过升主动脉或头臂干动脉时斑块脱落，导丝送入颈动脉或更远,预防：操作轻柔，透视下操作,11/15/2024,44,纵隔、胸腔血肿,发生率：较少见，阜外医院两例,临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、颈部发胀、肿胀感,确诊:CT、血管造影、UCG,原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、肝素,处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科手术出血点不易找到,11/15/2024,45,穿刺处硬结,发生率：较多见,临床表现：穿刺部位难愈合,愈合后局部纤维样组织增殖、类似疤痕形成过度，痒感,原因：体质、鞘管涂层脱落异物反响,预防：皮肤切开应充分,11/15/2024,46,桡动脉,恼动脉,闹动脉,扰动脉,11/15/2024,47,11/15/2024,48,感 谢！,Fighting CVD,11/15/2024,49,