危重病人的病情观察

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的病情观察,意识,瞳孔,生命体征,肢体活动、肌力,各种管路,第二页，共四十九页。,危重症患者的意识观察,意识的定义,意识障碍的几种类型,意识障碍程度的评估,第三页，共四十九页。,什么是意识？,意识,意识的内容,大脑觉醒的程度,对外界刺激做出判断的能力,中枢神经对刺激做出应答能力,定向力、感知力、,注意力、记忆力、,情感和行为,第四页，共四十九页。,意识障碍嗜睡,持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及答复简单问题，停止刺激后即又入睡,第五页，共四十九页。,意识障碍昏睡,处于沉睡状态，但对语言的反响能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做模糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反响,第六页，共四十九页。,意识障碍浅昏迷,意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反响，但对强烈刺激如疼痛有反响。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变,第七页，共四十九页。,意识障碍中昏迷,对各种刺激均无反响，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁,第八页，共四十九页。,意识障碍深昏迷,对外界任何刺激全无反响，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规那么，血压或有下降。大小便多失禁,第九页，共四十九页。,瞳孔的大小,正常瞳孔直径为3-4mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。,生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。,瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小,第十页，共四十九页。,瞳孔变化,双瞳时大时小不定 脑干损伤,一侧瞳孔扩大 中脑受压,双侧瞳孔不等大 脑疝,第十一页，共四十九页。,脑血管病患者生命体征的观察,体温,脉搏,呼吸,血压,第十二页，共四十九页。,体温的观察,正常值：口腔舌下温度 36.337.2C,直肠温度 36.537.7C,腋下温度 36.037.0C,第十三页，共四十九页。,一 发热的观察,发热程度的划分以口温温度为标准,低热：37.338.0C;,中度热：38.139.0C；,高热：39.141.0C；,超高热：41.0C以上。,第十四页，共四十九页。,发热可分为,吸收热：,一般在38度以下，加强生活护理，,不需特殊处理。,感染热：,应用抗生素治疗，采取相应的措施。,中枢热：,以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴,头置冰袋或冰帽 。,第十五页，共四十九页。,脉搏的观察,脉率 成人为60100次/分,脉律 正常的脉律搏动均匀规那么，间歇时间相等。,脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度 和脉压的大小。,第十六页，共四十九页。,异常脉搏,1 频率异常：速脉、缓脉,2 节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌,3 脉搏强弱异常：洪脉、丝脉,4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。,第十七页，共四十九页。,呼吸的观察,正常成人呼吸：1620次/分。,呼吸中枢位于延脑和桥脑,第十八页，共四十九页。,异常呼吸的观察,频率异常：,呼吸增快:成人呼吸24次/分,常见于高热或缺氧等病人,呼吸缓慢：成人呼吸10次/分,常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,第十九页，共四十九页。,异常呼吸的观察,节律的异常,潮式呼吸,：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。,常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。,间停呼吸,：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。,呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,叹息样呼吸,：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。,常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,第二十页，共四十九页。,血压的观察,正常血压的范围：,正常成人在安静时,收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg),舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg),脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg),第二十一页，共四十九页。,异常血压的观察,高血压 收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上,舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上,临界高血压 收缩压 18.821.2kPa(141159mmHg)舒张压 12.112.5kPa(9194mmHg),低血压 收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下,舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下,第二十二页，共四十九页。,临床观察,-,血压,影响血压增高干扰因素,呕吐、舌后坠时气道受阻,尿滁留而导致的膀胱内压上升,兴奋活动、用力排便、剧烈的,体位变换,排除以上因素血压仍高为病情因素,第二十三页，共四十九页。,肢体活动的观察,有无自主活动,有无抽搐,瘫痪是否加重,是否保持良好的肢体位置,第二十四页，共四十九页。,肌力的观察,肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。,肌力的分级：,0级：完全瘫痪,1级：肌肉可收缩，但不能产生动作,2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力,3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力,4级：肢体能抵抗阻力动作，但未到达正常,5级：正常肌力,第二十五页，共四十九页。,对各管路的观察,留置尿管,留置胃管,人工气道口咽通气管 气管插管,第二十六页，共四十九页。,留置胃管,适应症,凡不适合经口进食者 如昏迷、口腔疾患,消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况,第二十七页，共四十九页。,肠内营养护理要点,1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅,2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高3045度,营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌注、连续输注和间歇输注,第二十八页，共四十九页。,留置导尿管,昏迷的患者,应该留置导尿管,有利于保持皮肤的完整性,能够精确地评估出入量观察颜色、性质,防止尿滁留和充溢性尿失禁,长期导尿的患者应每天进行护理,第二十九页，共四十九页。,正常尿液的观察,正常尿液呈淡黄色、澄清、透明,比重为1.0151.025,PH值为57，呈弱酸性,正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味,第三十页，共四十九页。,异常尿液的观察,尿量：多尿、少尿、无尿,颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色,透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊,气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染,第三十一页，共四十九页。,留置尿管的护理要点,防止导尿管脱出、受压,每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流,保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗12次,鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常,保持膀胱功能应定时放尿,第三十二页，共四十九页。,建立人工气道的主要目的,保证呼吸道通畅,保护气道，预防误吸,便于呼吸道分泌物的去除,为机械通气提供封闭通道,第三十三页，共四十九页。,口咽通气道,适应症：,1.昏迷或意识不清的病人,2.呼吸道梗阻病人,3.癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤,4.口、咽、喉分泌物增多，便于吸引,5.同时有气管插管时，防止气管插管被咬,第三十四页，共四十九页。,口咽通气道,合并症,口咽部创伤,口腔糜烂和口腔粘膜溃疡,第三十五页，共四十九页。,口咽通气道,本卷须知,1.通气管长度要适宜：,如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。,2.注意口腔清洁，做好口腔护理。,3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。,4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。,第三十六页，共四十九页。,气管插管固定方法有,1.胶布固定法,2.绳带固定法,3.支架固定法,4.弹力固定带固定法,第三十七页，共四十九页。,固定的本卷须知,固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致,每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔的一侧移至另一侧,假设口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定,应尽量防止呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。,第三十八页，共四十九页。,吸痰,吸痰管,长度,及吸痰,时机,吸痰管长度应选择以深入气管插管下方12cm为宜。吸痰管粗细也很重要，过细粘稠痰不宜吸出；过粗，不宜插入气管插管且造成吸痰时缺氧。宜选择气管插管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。,过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易误伤血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以,按需吸痰,是保持呼吸道通畅的关键。,第三十九页，共四十九页。,按需吸痰的标准,听诊,气道压力报警,SPO2下降,血气分析,胸片,第四十页，共四十九页。,不当吸痰的后果,气道粘膜损伤,肺不张,加重缺氧,心律失常,支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛,第四十一页，共四十九页。,吸痰本卷须知,无菌技术操作原那么,监测spo2、心率、面色,吸痰15s,吸痰前后高浓度吸氧,吸痰3次,第四十二页，共四十九页。,备好必要的抢救药品和设备。到达以下标准时，需立即医生。,第四十三页，共四十九页。,对患者情况感到担忧,气道发生危险，出现喉鸣,收缩压发生急性改变，90mmHg,心率发生急性改变，40或150次/分,1,2,3,4,第四十四页，共四十九页。,呼吸频率急性改变，8或30次/分,意识发生急性改变时,氧饱和度发生急性改变，吸氧90%,尿量发生急性改变，4小时尿量50ml,5,6,7,8,第四十五页，共四十九页。,预计危重病人可能出现的状况，做好相应的防范措施,分析出每个危重病人的病情观察重点,对分管的病人进行病情评估,出现病情变化，知道如何处理,第四十六页，共四十九页。,会说：,报告,细看：,观察,能想:,评估,第四十七页，共四十九页。,谢 谢 聆 听,第四十八页，共四十九页。,内容总结,病情观察及处理原那么。舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg)。脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg)。排除以上因素血压仍高为病情因素。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅。2.注意口腔清洁，做好口腔护理。4.弹力固定带固定法。吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。尿量发生急性改变，4小时尿量50ml。评估,第四十九页，共四十九页。,