房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧,河南省胸科医院心内科 关怀敏,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧河南省胸科医院心内科,1,房室交界区的解剖,KOCH,三角,:Tadaro,腱,、,三尖瓣环隔瓣,、,CS,窦口,右侧后延伸,:,在三尖瓣环与,CS,之间,发育较左侧后延伸,长,递减特征,为,AVNRT,功能和解剖的基础,左侧后延伸,:,开始于,Tadaro,腱,沿房间隔下行,终止于,CS,近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与,AVNRT,的折返,快径逆传时,最早激动点在,Tadaro,腱心房侧,His,后下区,域,慢径逆传时,最早激动点在房室结下,KOCH,三角,及三尖瓣环与,CS,之间,房室交界区的解剖KOCH三角:Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣,2,房室交界区的解剖,房室交界区的解剖,3,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件,4,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件,5,折返的必备条件,相关的两条传导径路,传导速度差异,存在一定的匹配关系,折返的必备条件相关的两条传导径路,6,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件,7,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件,8,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件,9,AVNRT,心内电生理检查,S,1,S,1,:,AH递减传导,AH跳跃,AH长短交替,S,1,S,2,:,AH跳跃,只见慢径前传AH200ms,递减,可诱发AVNRT,只见快径前传AH 200ms,递减,不诱发AVNRT,快慢径同时传导,心房刺激,AVNRT心内电生理检查S1S1:AH递减传导心房刺激,10,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件,11,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件,12,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件,13,AVNRT,心内电生理检查,S,1,S,1,:,只见快径逆传:HA150ms,无递减传导,直至,2:1VA阻滞,只见慢径逆传:罕见,HA总150ms,呈递减传导,可诱发AVNRT,快径转慢径逆传:VA跳跃延长,50ms,无VA逆传:少见,可静点异丙肾,S,1,S,2,:,VA递减传导,逆向型双径路:VA跳跃延长,50ms传导顺序改变,VA阻滞,心室刺激,AVNRT心内电生理检查S1S1:只见快径逆传:HA1,14,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速,程控刺激可诱发和终止,前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,I,II,V,His d,CS3,4 p,CS2,3 m,CS1,2 d,RV,心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速I,15,分型,慢快型,AVNRT,快慢型,AVNRT,慢慢型,AVNRT,左侧慢快型,AVNRT,分型慢快型AVNRT,16,电生理诊断,慢快型,占,90%,CS,之,A,与,V,排列几乎成一直线,偶见,AV,或,VA,呈,2:1,传导,伴束支或者室内传导阻滞时,AA,和,HH,不变,His A,波领先,AH,/HA 3,HBE,示,V,前有,H,VA70ms,或为负值,HV=35-55ms,AH200-220ms,平均,270-280ms,跳跃现象,电生理诊断慢快型 占90%,CS之A与V排列几乎成一直线,17,快慢型,占,10%,CS A,波领领先,AHHA,AVVA,HBE,示,A,H,V,出现顺序同窦率且不融合,CS,之,A,与,V,排列几乎成一直线,AHHA,AH200-220ms,平均,260ms,CS,之,A,与,V,排列几乎成一直线,电生理诊断,快慢型 占10%,CS A波领领先,AHHA,AVVA,18,术前准备、术中监护和术后处理,（一）术前准备,病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。,分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作心动过速时）,药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少,5,个半衰期。,术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和复发率等。,术前准备、术中监护和术后处理（一）术前准备,19,（二）术中监护：,保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监,测、除颤器、X线影像变化。,（三）术后处理：,穿刺静脉卧床6h，穿刺动脉卧床12h，并用沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和ECG变化和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。,（二）术中监护：,20,典型间隔旁道参与的顺向型,AVRT,与,AVNRT,之间,间隔慢传导旁道参与的顺向型,AVRT,与,AVNRT,及,AT,之间,AVNRT,的鉴别诊断,典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与AVNRT之间AVNRT的,21,AVNRT,的鉴别诊断,与房室折返性心动过速,(AVRT),的鉴别,VA,50 ms,排除,AVRT,His,束旁起博技术：,最短,1:1,起博周长,+QRS,增宽时,逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变,AVNRT,逆传心房激动时间和顺序无改变,AVRT,His,不应期内引入心室期前刺,未激动,His,前，心房激动提前,AVRT,临近最早心房激动处刺激心室,如刺激提前心室激动,30ms,而,AVNRT,不改变心房激动时间和顺序,AVNRT的鉴别诊断与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别,22,VA,65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为95%,比较SVT时HA 与心室刺激时HA的差值,HA10ms AVNRT,比较RVA刺激时与近间隔刺激时VA的差值,（仅限与后间隔旁道）,HA10ms AVRT,HA,10ms AVNRT,AVNRT,的鉴别诊断,VA65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为95%,23,与房性心动过速,(AT),的鉴别,心动过速时室性期前刺激提前,His,激动,60-80ms,以上而不改变心房激动,时间,AT,心动过速时引入比心动过速周长短,10-60ms,的心室刺激，,如,1:1,室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过,速且室房激动同心动过速时 排除,AT,在终止心室刺激后,A-V-A,排除,AT,A-A-V AT,静脉推,ATP,心动过速时应用单个早发室性期前刺激，,如刺激提前逆向,His 30-60ms,并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速,AVNRT,早发心室刺激对心房激动时间无影响,AT,AVNRT,的鉴别诊断,与房性心动过速(AT)的鉴别AVNRT的鉴别诊断,24,房室交界区消融,房室结改良术：,慢径消融：,下位法与后位法，小,A,大,V,，,A:V 0.5-1,，常用,快径消融：,上位法：大,A,小,V,，,A:V,1,，,PR,延长,50%,，不常,用,房室交界区消融房室结改良术：,25,射频功率及放电方法,建议温控消融 预设温度,55-60,0,C 30-45W,非温控消融按贴靠程度选择,15-30W,放电方法：,时间递增法,能量递增法,固定能量连续放电法,消融中应出现交界区心律,射频功率及放电方法建议温控消融 预设温度55-600C,26,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件,27,RAO30 KOCH,三角充分展开,LAO45,为必要补充,投照体位,RAO30 KOCH三角充分展开投照体位,28,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件,29,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧ppt课件,30,消融方法,影象解剖法：从,CS,口下缘开始，逐点向上,电解剖法：靶点图的标准为,A/V,0.51,，尽可能发现与慢径消融成功消融相关的,“特征性”电位,Jvackman,描述的,Asp,：尖锐，高频,Haissaguerre,描述的慢电位：低频低幅,形态介于以上两种形态之间的低幅,多挫折的心房电图,消融方法影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上,31,（,1,）,房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发,AVNRT(,可不用异丙肾,),（,2,）,1:1,慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发,AVNRT,（,3,）,消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度以上的传导阻滞,消融终点,消融终点,32,成功标准,（,1,）,房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发,AVNRT(,可不用异丙肾,),（,2,）,房室结前传跳跃现象存未消失，但用异丙肾后仍不能诱发,AVNRT,（,3,）,无一度以上的传导阻滞,成功标准（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发 AVNRT,33,三度房室传导阻滞的预防,交界性心率频率过快,(150,次,/,分,),提示消融部位临近快径或希氏束,VA,阻滞,PR,或,AH,延长,消融电极向上移位,阻抗升高,三度房室传导阻滞的预防交界性心率频率过快(150次/分),34,复发率,慢快型,+0.6%,慢慢型,+7.7%,快慢型,+,+,多少代表复发率高低,复发率慢快型 +0.6%,35,AVNRT,消融,成功率,98.8%,复发率,2.3%,并发症发生率,0.8%,AVNRT消融,36,特殊情况下,AVNRT,的消融,特殊情况下AVNRT的消融,37,合并一度房室传导阻滞（,AVB,）,研究表明，窦率下存在一度,AVB,慢径消融是安全的,快径消融失败后产生的合并一度,AVB,伴,AVNRT,患者消融慢径有较高的三度,AVB,发生率,合并一度房室传导阻滞（AVB）,38,快径逆传不良时,AVNRT,的消融,部分患者存在静息状态下快径逆传不良,仅静滴异丙肾时才恢复快径逆传并诱发,AVNRT,。此类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍,推荐心房起博,(400-500ms),保持,1:1,快径传导,(AH,200ms),时放电,出现快速交界性心率伴,VA,阻滞或心房起博,AH,间期延长时暂停放电,快径逆传不良时AVNRT的消融,39,儿童,AVNRT,的消融,特点：易出现AVB,房室结体积小，在His附近操纵导管即可导致暂时一度,、,二度,、,或者完全性AVB,密切观察大头导管位置及心内体表电图变化,选用较小消融功率,7岁以内小儿严格选择适应症,儿童AVNRT的消融特点：易出现AVB,40,心动过速不能诱发时的处理,静点异丙肾,缩短,S,1,S,1,进行,S,1,S,2,刺激或者使用两个期前刺激（,S,1,S,2,S,3,）缩短心房功能不应期,CS,刺激,异搏定，心得安，地高辛等暴露双径路传导特征,心动过速不能诱发时的处理静点异丙肾,41,典型心动过速病史,+,典型,AVNRT,体表心电图,+,静点异丙肾不能诱发：改良慢径消融终点为,1,：,1,慢径前传消失和,/,或跳跃现象消失,典型心动过速病史，如无,1,：,1,慢径前传和,/,或跳跃现象，不建议消融,心动过速不能诱发时的处理,典型心动过速病史+典型AVNRT体表心电图+静点异丙肾不能诱,42,快慢型,AVNRT,的消融,快慢型,AVNRT,应用慢径作为心动过速的逆传支，最早逆传心房激动点在右房后下间隔,CS,口附近,80%,在三尖瓣环和,CS,口之间消融成功,20%,在,CS,口内或者近端消融成功,建议窦率或者,AVNRT,时放电，心室起博放电增加三度,AVB,风险,快慢型AVNRT的消融快慢型AVNRT应用慢径作为心动过速的,43,慢慢型,AVNRT,应用两条慢径（左侧后延伸和右侧后延伸）分别作为折返环的逆传和顺传支,消融前传慢径：为维持,AVNRT,的关键支,消融逆传慢径：多在,CS,口内或者近端：疼痛，迷走反射，消融面积大，复发率高,慢慢型,AVNRT,的消融,慢慢型AVNRT应用两条慢径（左侧后延伸和右侧后延伸）分别作,44,Thank you !,Thank you !,45,