规范化胃癌根治术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/10/20,#,规范化胃癌根治术,林国英 曹大勇 张海军,胃癌手术史,规范化胃癌根治术,病例汇报,1881,年,1,月,29,日，,Billroth,在维也纳大学的和他的助手历时,1.5,小时，为一位,43,岁女性胃癌病人行幽门窦部肿瘤切除，术后病人恢复顺利，术后,22,日出院。,(,该病例,4,个月后死于肝转移,),。,胃癌,手术的里程碑,胃部分切除术,胃大部切除,全胃切除,淋巴结清扫,联合脏器切除（,Appleby,手术）,胃癌缩小手术,标准的,D2,根治术,解剖学和手术学的发展,1881,年,1897,年,1969,年,1980s,1950,年,肿瘤生物学、病理学、解剖学、循证医学、内镜腔镜技术的发展等,胃癌,手术历史演变,1984,1994,1992,1994,Hosokawa/Yoshida,，,IT-knife,治疗,EGC,2004,年命名为内镜黏膜下剥离术,(ESD),内镜大块黏膜活检技术出现，为临床上广泛运用内镜黏膜切除术,(EMR),治疗,EGC,奠定,基础,日本,Kitano,首次报道腹腔镜远端胃癌根治,术,Goh,首次报道腹腔镜远端胃切除、毕,式吻合术治疗,胃溃疡,胃癌,手术近代发展,1898,毕氏 I 式,（Billroth I,1881,）,残胃、十二指肠吻合,毕氏,式,（Billroth,1885,）,残胃、空肠吻合,胃癌,手术经典术式,Braun,吻合,(1892),Roux-Y,吻合,(1897),输入输出襻空肠侧侧吻合,胃后壁空肠,Y,型吻合,胃癌,手术术式发展,规范化胃癌根治术（普外二科）,1,2,3,无瘤原则（,No Touch,）,一体化切除、囊外切除,无血切除（,No Blood,）,4,淋巴结清扫（,No Lymph Node,）,1898,病灶为中心，由远及近，全面仔细。如侵出浆膜，生物胶或敷料封闭,无菌纱布间断缝合腹膜和皮肤或切口保护套覆盖，关腹换手套、器械、冲洗切口,横结肠系膜下方湿纱布垫覆盖，上下两区分离,切口,保护,探查,术区,隔离,锐性分离,(,电刀、,超声刀,ligasure,),，腹膜或筋膜间隙进行，解剖平面层次化分离,术程,术后腹腔冲洗、蒸馏水浸泡,术后,无瘤原则,无瘤原则,无瘤原则,一体化切除,研究证实术中癌细胞脱落及手术区域所切断的血管、淋巴管内的癌细胞随血液和淋巴液流入腹腔等是术后复发的重要因素，胃周的融合筋膜与系膜对胃癌的转移扩散起着重要的屏障作用，因此有必要完整切除，且具有分离容易、出血少等优点,囊外剥离原则,一体化切除,一体化切除,淋巴结清扫,50,胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身性的转移,淋巴结清扫,进展期胃癌手术清扫淋巴结范围,进展期胃癌手术清扫范围是根据癌灶占据部位和区域淋巴结浸润情况而决定的,这是胃癌外科治疗的最大进展。根据清扫淋巴结范围,依次分为,3,种不同的根治术,(D0-D2),全胃切除,(D2),：,D1+No.8a,、,9,、,10,、,11,、,12a(14v),远端胃切除,(D2),：,D1+No.8a,、,9,、,11p,、,12a(14v),近端胃切除,(D2),：,D1+No.8a,、,9,、,10,、,11,对于下段食道浸润癌,(,全胃,/,近端胃,D2),：,追加,No.19,、,20,、,110,、,111,日本学者将,D,2,淋巴结清扫作为胃癌的标准外科治疗,D2,手术的具体要求,无,论肿瘤在什么部位都应该常规清扫这些淋巴结。剥离应该在血管外膜和血管鞘之间,进行,7,、,8,、,9,组淋巴结清扫,D2,手术的具体要求,胃远端癌的,12,组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，,应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准,D2,的手术常规,肝十二指肠韧带的清扫,D2,手术的具体要求,第,14,、,15,组淋巴结的清扫目前已经作为标准,D2,手术常规,14,、,15,组淋巴结清扫,D2,手术的具体要求,10,、,11,组淋巴结清扫,No.11d,No.10,日本有明医院佐野武教授,北大肿瘤医院季加孚教授,哈医大附属四院张岂凡教授,第一医院普外二科,日本有明医院佐野武教授,哈医大附属四院张启凡教授,北大肿瘤医院季加孚教授,第一医院普外二科,淋巴结清扫,D2,手术,经验外科医生,西方国家,清除的淋巴结数目在日本可达到平均,37.9,个,60,100,个淋巴结,支持,D2,手术的报道逐年增多,手 术,结果,按着“,日式,”标准,5,年的生存率有所提高,No.of lymphIAIBIIIIIAIIIBIV,Nodes examined(n=1220)(n=745)(n=934)(n=863)(n=482)(n=493),1-14(n=431)93755726,*,30-,15(n=4306)938569533118,15-19(n=527)918062461521,20-24(n=673)957963512613,25-29(n=721)918575512417,30-34(n=604)928563493216,35-39(n=563)9192705644,18,40(n=1218)938775,58,39,19,5-year survival rate(%),*,p 0.001 versus,15 nodes examined,p 0.05 versus 15-19 nodes examined,British J Surgery 88:1408-1412,2001,淋巴结清扫数目与生存期的关系,送检淋巴结不得少于,25,个（,D2,）,淋巴结清扫,53,个淋巴结,46,个淋巴结,病例汇报,赵,XX,，,男，,47,岁。因“体检发现胃癌,2,天”,入院,患者于,2,天前，体检行胃镜检查，诊断为胃癌，无恶心及呕吐，无腹痛及腹胀，无发热，无反酸，无黑,便,患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显,变化,为进一步诊治来我院就医，在门诊拟诊断为,胃癌,收入院,科室,病 例,简 介 （一）,WBC,8.4410,9,/L,ALB,39g/L,N,60.90%,BUN,8.3umol/L,RBC,4.6110,12,/L,ALT,14,U/L,Hb,137g/L,AST,15U/L,PLT,2,15,10,9,/L,HIV,阴性,PT,11.3s,TP,阴性,APTT,25.9s,HBsAg,阴性,TT,17.3s,HBcAb,阳性,CEA,0.850,iu/,ml,CA199,2.97U/,ml,实验室检查,显著窦性心动过缓,47,次,/,分,阿托品试验,心功能：,EF,值,67%,肺功能：轻度限制性通气功能障碍,胃镜,:(,胃窦部,),低分化腺癌,腹腔,A,干,脾,A,肝总,A,门,V,胃十二指肠,A,脾,V,胃左,A,根部,胃右,A,根部,胃网膜右,A,根部,肠系膜上,V,结肠中,V,结肠右,V,结肠右,A,结肠中,A,辛,XX,，,男，,62,岁。因“阵发性心前区不适,1,个月”入,心内科,。,因“发现胃癌”转入我,科,患者于入院前,1,个月出现阵发性心前区不适，发作与活动及进食无明显关系，伴恶心、呕吐，伴头晕、头痛，发病后未系统治疗，今为系统诊治来我院就诊，测血压,为,180/120mmHg,，口服“利血平、倍他乐克”降压治疗后，行心电图检查示：窦性心动过缓、,ST-T,改变。发现血压增高,2,天。入我院后行胃镜检查示：,胃癌,查体：心率,52,次,/,分，结膜苍白，腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音,正常,病 例,简 介 （二）,脾,A,门,V,肝固有,A,肝总,A,胃十二指肠,A,腹腔,A,干,脾,A,胃右,A,根部,胃左,A,根部,肠系膜上,V,结肠中,V,李,X,，女，,45,岁。因“今日黑便,1,次”,入消化一科,.,既往,2013,年,2,月因胃癌行手术治疗，术后化疗,6,次,。入院后行胃镜检查，提示：残胃癌。转入我科。,患者于今日晨起无明显诱因突然出现黑便，不成形，量不详，不伴有恶心、呕吐，患者发病同时不伴发热、腹痛、黄疸、头晕、乏力、心悸、口渴、出冷汗、黑蒙、晕厥、意识模糊，曾自服云南白药，尿量少，色正常,。,查,体,：结膜,略,苍,白，腹部平坦，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音,正常,病 例,简 介 （三）,脾,A,肝总,A,腹腔,A,干,前景展望,腹腔镜胃癌根治术,Appleby,手术（左上腹脏器联合切除）,残胃癌再次手术,与消化内科、化疗科、放疗科、中西医结合肿瘤科、影像学科、病理科、营养科等兄弟科室共同努力规范我院胃癌疾病的治疗,感谢,院领导对我科的关心与支持，感谢麻醉科、手术室等相关兄弟科室的大力支持，希望在大家的支持下我院规范化腹部外科事业不断,进步，,在根治胃癌上，我们还有很长的路要走！,Thank You,