ERAS在结直肠外科中的应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ERAS,在结直肠外科的应用,ERAS 在结直肠外科的应用,1,ERAS,：,The Enhanced Recovery After Surgery,促进术后恢复综合方案,FTS,：,Fast Track Surgery,快速康复外科,ERAS：The Enhanced Recovery Af,2,简史,2019,年丹麦胃肠外科医生,Henrik Kehlet,是快速康复外科早期的倡导者及实践者,2019,年率先提出,FTS(fast track surgery),概念,2019,年欧洲五国成立,ERAS,合作组,2019,年,ESPEN,提出统一规范的,ERAS,方案,在许多外科手术病人中取得了成功（腹腔镜肾切除、关节成形等）,应用成功典范,-,结直肠外科,简史2019年丹麦胃肠外科医生Henrik Kehlet是快,3,ERAS,是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激、促进胃肠道功能恢复和机体早日康复、减少并发症、缩短住院时间。,它是一系列基于循证医学的有效措施的组合应用而产生协同的结果。,ERAS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少,4,结直肠癌治疗现状,结直肠癌患者术前准备时间长,围手术期应激状态明显,术后胃肠道功能恢复慢,术后并发症多见,结直肠癌治疗现状结直肠癌患者术前准备时间长,5,ERAS,目标,通过改进结直肠癌患者围手术期处理，加快术后愈合和肠道功能恢复，减少创伤应激，控制住院费用和时间，促进早日康复。,ERAS 目标 通过改进结直肠癌患者围手术期处理，加快术后,6,ERAS,内容,(1),术前准备方法的改进；,(2),术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激；,(3),强化术后康复治疗，包括止痛、早期下床活动及早进食等。,ERAS 内容(1)术前准备方法的改进；,7,德国前瞻性研究（,2019.6-2019.1,）,147,例择期结直肠手术：,117,例乙状结肠，,11,例左半结肠，,8,例回盲部，,11,例直肠,术后,2,天拔除引流管，术后,3,天拔除硬膜外导管,所有患者术后,2,天均有排便,术后早期并发症：,22,例,(15%),其中,8,例因吻合口漏再次手术,死亡率：,0%,平均住院天数,6,天,4,例再入院,3,（,1,例吻合口漏）,德国前瞻性研究（2019.6-2019.1）147,8,德国前瞻性多中心研究（,2019.4-2019.9,）,24所医院1047名择期结直肠手术患者入ERAS组:,硬膜外镇痛：86.6%,手术当天肠内营养：85.5%,手术当天离床活动：85.4%,手术并发症：,148,例,(14.1%),其中全身并发症：,95,例,(9.1%),死亡率0.8,再入院率3.9,Schwenk W,et al.Int J Colorectal Dis.2019;23(1):93-9.,德国前瞻性多中心研究（2019.4-2019.9）24所,9,老年患者,74,例（年龄,70,岁）实施结直肠手术,84%,患者手术当天口服液体，,86%,患者术后第一天进食固体食物,排便：平均术后,2,天,12,例,(16%),有局部并发症,其中：,2,例,(3%),吻合口漏,9,名例,(12%),有全身并发症,1,名例（,1.5%,）死亡,术后第,5,天出院（,90,可信区间,4-6,天）,Scharfenberg M,et al.Int J Colorectal Dis.2019;22(12):1469-74.,老年患者74例（年龄70岁）实施结直肠手术Scharfen,10,入选标准,需实施结直肠癌择期根治性手术患者,年龄,20,80,岁,没有明显影响预后的疾病如瘫痪、脊柱畸形，或有心梗脑梗病史等,无既往手术史,入选标准需实施结直肠癌择期根治性手术患者,11,排除标准,需急诊手术,需行联合脏器切除,既往有手术史,年龄超过,80,岁,合并影响病程预后的疾病,排除标准需急诊手术,12,ERAS,和传统方案区别,对照组,ERAS,术,前,术前交流,少,详细,肠道准备,“,三天药两天汤,”,不用,麻醉前用药,适当应用,不用,禁食,术前晚十点禁食,不禁,术前,2,小时进流质,ERAS 和传统方案区别 对照组ERAS术前交流少详细肠道准,13,对照组,ERAS,术,中,麻醉,联合,或全麻,硬膜外为主，短效全麻,术中补液,常规补液,控制补液，需预加热,68ml/kg/h,抗生素应用,开始前单剂量,开始前单剂量，,3h,补,切口,大,小,胃管,视情况而定,不放,导尿管,放置,放置,引流,放,放或不放,对照组ERAS麻醉 联合,或全麻 硬膜外为主，短效全麻 术中,14,对照组,ERAS,术,后,补液,20002500ml,12001500ml,预防肠梗阻、促进胃肠道动力恢复,等待自行恢复,每天,2,次生大黄泡茶，芒硝外敷,术后镇痛,镇痛泵,镇痛泵,+,口服镇痛,术后营养支持,补液，肛门排气后进食流质,术后,6h,口服矿泉水,500ml,，术后第一天起每天口服,500ml,肠内营养和,500-1000ml,流体,术后早期活动,迟,术后,1,天下床活动,2h,，以后每天,6h,出院标准,严,严,随访,密切,密切,对照组ERAS补液20002500ml12001500m,15,国内研究现状：南京军区总院（,2019.05-2019.10,）,50,名结直肠癌患者（试验组,21,例,VS,对照组,29,例）,通气时间,2.91,天,vs4.26,天,p0.01,术后住院天数,5.80,天,vs9.44,天,p0.01,试验组住院费用显著降低,20 587vs22 305,试验组围手术期细胞内液、外液及机体水分丢失值明显低于对照组，围手术期蛋白质丢失值、肌肉量丢失值、去脂体质量丢失值、体质量丢失值较对照组明显减少,并发症：,7,例（,3,例伤口渗液，,2,例术后恶心呕吐，,2,例肺部感染）,vs,7,例（,1,例尿路感染，,2,例腹泻，,1,例深静脉血栓，,2,例肺部感 染，,1,例肠梗阻）,试验组炎性因子术后升高水平较对照组低，术后第,1,天血糖、胰岛素抵抗水平较对照组显著降低,柳欣欣,江志伟，汪志明等,肠外与肠内营养,.2019 Jul,；,14,（,4,）：,205-208,国内研究现状：南京军区总院（2019.05-2019.10）,16,ERAS,具体措施,ERAS具体措施,17,1.,术前与患者的交流，包括住院期间的整个诊疗过程、术后恢复过程中患者的角色、摄入食物和口服营养支持的具体数量和卧床休息的天数。这样可以消除焦虑、促进患者的恢复。,2.,术前肠道准备：无需常规机械性肠道准备及口服抗菌药。机械性肠道准备仅在便秘、需术中肠镜定位的患者应用,1.术前与患者的交流，包括住院期间的整个诊疗过程、术后,18,针对肠道准备的研究,大样本，,n,1454,11,篇文章的总结,肠道准备与否并不能防止吻合口瘘发生,过多的机械肠道准备容易引起吻合口瘘,Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation K.Slim,etc,BJS,2019;,91,:11251130,针对肠道准备的研究大样本，n1454Meta-analys,19,3.,术前饮食：,推荐麻醉前,6 h,禁固体食物，麻醉前,2 h,才禁饮。麻醉前,6h,进食,12.5%,碳水化合物饮品,800ml,，,麻醉前,2-3h,饮,400ml,。,目的：减少患者术前的口渴、饥饿和焦虑状态,减少术中和术后胰岛素抵抗和高血糖状态,使患者术后处于合成代谢状态、改善营养状况,3.术前饮食：推荐麻醉前6 h禁固体食物，麻醉前2 h,20,4.,麻醉前用药：不推荐麻醉前常规用抗焦虑或者止痛药,5.,麻醉方案：结直肠手术时采用全麻加硬膜外麻醉（,T7,、,T8,）可减少全身麻醉药物的使用，术后还可作持续硬膜外给药止痛,6.,术中控制补液，预防体温过低：低血压时谨慎使用小量血管收缩药而不是大量输液。手术室温度、气管插管、冲洗液、静脉输液保温，加用上身保温装置,4.麻醉前用药：不推荐麻醉前常规用抗焦虑或者止痛药,21,针对麻醉的研究,N,65,不作肠道准备情况下，采用胸段的连硬外和基于病人主诉的镇痛麻醉方法，肠道功能恢复明显,Massarat Zutshi,et al.AJS,2019;189:268272,针对麻醉的研究N65,22,术中输液控制,N,152,随机分两组，,LPG,和,RPG,严格控制补液的一组明显术后并发症明显减少,肠道功能恢复快,Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery,Vadim Nisanevich,etc,Anesthesiology 2019;103:2532,术中输液控制N152Effect of Intraoper,23,7.,术前预防性抗生素应用：划皮前使用单剂抗生素（甲硝唑,cefuroxime,），手术时间超过,3,小时追加一剂。,8.,手术切口：开腹切口尽量小；腹腔镜手术有优势（不同结论）,9.,预防血栓的抗凝治疗：小剂量（,20mg/,天）低分子肝素，开始使用的时间为拔除硬膜外导管前,8,2h,7.术前预防性抗生素应用：划皮前使用单剂抗生素（甲硝唑ce,24,手术方式的探讨,N,60,开腹及腹腔镜结直肠癌手术两组，相同术前准备,肠道功能恢复及患者活动的恢复与术前准备相关而与手术方式相关性小,Functional Recovery After Open Versus Laparoscopic Colonic Resection,A Randomized,Blinded Study Linda Basse,etc Ann Surg,2019;241:416423),手术方式的探讨N60Functional Recovery,25,Schwenk W,等,64,例结直肠疾病患者实施,ERAS,方案的前瞻性研究,平均年龄,66,岁，,30,名开腹，,34,名腹腔镜手术,围手术期均采用,ERAS,方案，术后第,1,天所有患者都给予常规饮食。,所有患者平均术后第,2,天第一次排便，术后第,4,天即可出院。,64,名患者中发生全身和局部并发症各有,5,名（,8,），其中包括两例吻合口瘘,Schwenk W,Raue W,Proske JM,et al.,Fast-track colonic surgery-first experience with a clinical procedure for accelerating postoperative recovery.Chirurg 2019;75(5):508-514.,Schwenk W等64例结直肠疾病患者实施ERA,26,10.,不推荐常规放置胃管；如有必要，应在全麻苏醒前拔除,11.,引流：不建议放置,12.,术后补液：术后第,1,天静脉补液,1500ml,左右，避免补液过多,10.不推荐常规放置胃管；如有必要，应在全麻苏醒前拔除,27,13.,留置导尿：在硬膜外止痛期间推荐使用导尿管，硬膜外停止之后早期拔除导尿管,14.,术后恶心和呕吐：可以选择性使用止吐药，促进早期回复到口服摄入食物,15.,术后预防肠梗阻和促进胃肠道动力：术后建议每天口服,2,次氧化镁，或生大黄促进胃肠道动力恢复直至肛门排气,13.留置导尿：在硬膜外止痛期间推荐使用导尿管，硬膜外停止之,28,16.,术后镇痛：术后胸段硬膜外镇痛（低剂量的局麻药和阿片样物质）,2,天，以后可用非甾体类消炎药,17.,术后营养支