急性心肌梗死护理医学幻灯片

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急 性 心 肌 梗 死,(Acute Myocardial Infarction),心肌梗死（,MI）,心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。,临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性,ECG,变化；亦可发生心律失常、休克、心衰,病因和发病机制,基本病变,：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足,在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1,h,心肌梗死,泡沫,细胞,脂纹,轻度,病变,动脉,瘤,纤维,斑块,复合病变,/,破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al.,Circulation,1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展进程,常见诱发血供进一步加重的情况,1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞,2、,CO,骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常,3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增,4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度,，,血小板粘附性增高 血栓形成,临床表现,与,MI,大小、部位、侧支循环有关,一、先兆：,1.,其中不稳定性心绞痛最突出，,要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛,2.,尚可伴有胸闷、心悸，乏力,、,恶心、呕吐、,BP,，,ECG,等变化。,二、症状,1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。,注意：非典型部位的,AP，,老年人可为无痛性,MI（,休克，,HF）,2、,全身症状：发热（1周，38,）,3、,消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛,4、,心律失常,（,24,h,内常见，约7595%可见）,前壁,MI：,室性；当伴,AVB,时表明梗死面广，病情重,下壁：传导阻滞,警告性室性心律失常，当有以下表现时：,频发室早（5次/分）、成对室早或短 阵室速、多源性室早、,R-ON-T,室早,均有发生室颤、猝死可能。,5、低血压和休克,表现：,疼痛缓解后收缩压仍80,mmHg；,伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝,原因：,心肌坏死，,CO,下降*,神经发射，周围血管扩张,6、心力衰竭,原因：,心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调,表现：,主要表现为左心衰,当右室梗死可表现为右心衰，,BP,下降,三、体征,1、心脏体征：,心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音,乳头肌功能不全，各种心律失常,2、血压：降低,3、,心衰、心律失常、休克体征,实验室和其他检查,一、,ECG：,1、,特征性改变：,宽而深的,Q,波病理性,Q,波坏死,ST,段抬高呈弓背向上型 损伤,T,波倒置缺血,2、动态性改变,数小时内：高大,T,波，二肢不对称,数小时后：,ST,段抬高，弓背向上,数小时2天：病理性,Q,波，逐渐加深，,R,波减低,数日2周：,ST,段逐渐回落至基线，,T,波,平坦、倒置,数周数月：,T,波倒置呈“,V”,形,心梗,ECG,定位,前间壁：,V,1,V,3,前侧壁：,V,5,V,7,，AVL,广泛前壁：,V,1,V,5,下壁：,，AVF,高侧壁：,，AVL,正后壁：,V,7,V,8,心肌标记物及动态改变*,心肌标记物,开始升高时间,高峰时间,持续时间,cTnT,或,I,312小时,24小时,512天,CK-MB,4小时,1624小时,34天,CPK,6小时,24小时,34天,GOT,612小时,2448小时,36天,LDH,810小时,23天,12周,五、急性冠脉综合征,-,冠脉造影,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂,轻者：,HF,顽固性,HF,重者：急性肺水肿，死亡,2、心脏破裂,游离壁破裂心包积血、压塞，死亡,间隔穿孔,VSD,3、,栓塞：,A,栓塞,：,脑、肾、脾、四肢、,V,栓塞,：,肺动脉栓塞,4、,室壁瘤,临床表现及征象：,心界左侧扩大，,心尖搏动广泛，反常搏动,心尖区收缩期杂音（粗糙）,ECG：ST,持续性抬高或恢复后再次抬高,UCG，,心室造影确诊,临床后果：,顽固性,HF，,顽固性心律失常,5、心肌梗死后综合征,表现：,MI,后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状,机制：,机体对坏死物质的过敏反应,治疗,原则：,保护和维持心脏功能,挽救频死心肌，防止梗死扩大,缩小心肌缺血范围,处理严重并发症,提高生存率，防止,SD,方法,TH+ABC,监护和一般护理,1、休息：身心休息,2、吸氧：间断、持续,3、监护（,CCU）,4、,绝对卧床12周，23周后鼓励下床,活动,5、低盐低脂饮食,6、保持大便通畅、避免用力排便,保持大便通畅,:,腹部按摩,一,.,解除疼痛,杜冷丁 50100,mg,肌注,吗啡 510,mg,皮下注射,可待因 3060,mg,硝酸甘油,中医药,再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛,二、再灌注治疗,发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得,以再灌注，使,MI,范围缩小，改善预后,一）、溶栓疗法：,静脉：尿激酶，20万静推，100150万,静滴（30分钟内）,冠脉：4万推入，3050万（3060分钟）,目前不主张。,重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（,r-tPA)：8mg,静推，42,mg,静滴（30,-90,分钟）,二）溶栓方案,1.,拜阿司匹林,300mg.,波立维,300mg,口服,2.NS10ml+,肝素,4000U,静脉推注,3.NS20ml+,艾通立,8mg,静脉推注,4.NS100ml+,艾通立,42mg,静脉滴注,5.NS250ml+,肝素,12500U,以,20ml/h,静脉泵注,(,依,APTT,调节,),三）溶栓禁忌症,1、出血倾向,2、年龄70岁，75岁,3、近期内有手术、活动性出血史,4、难以控制的高血压160/110,mmHg,5、发病6小时，但来院时,ST,段仍抬高,6、肝肾功能严重损害,7、半年内有脑血管病史,四）再通指标,一、直接指标,冠状动脉造影,二、间接指标,1、,ECG,上,ST,段抬高于2小时内回降50%,2、胸痛2小时内基本消失,3、2小时内出现再灌注性心律失常,4、血清酶峰值提前（14小时）,峰提前,(14h,内,),，,CK,在,16h,内,(CK-MB 8H,CK 11H),四项中有,2,项或以上为再通，但二、三项组合不宜,三、经皮冠脉内成形+支架植入术（,PTCA+S）,适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者,类型：,急诊,PTCA,补救性,PTCA,溶栓失败后,延迟性,PTCA2,周内,择期,PTCA,三月内,四、消除心律失常,VPB,或警告性,VPB,利多卡因，胺碘酮,VT,：,利多卡因，胺碘酮，同步直流电律,Vf,：,非同步直流电复律,心动过缓,：阿托品,AVB,伴血液动力学障碍,：起搏（一般不需要）,快速室上性,：药物，同步直流电律,三、经皮冠脉内成形+支架植入术（,PTCA+S）,适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者,类型：,急诊,PTCA,补救性,PTCA,溶栓失败后,延迟性,PTCA2,周内,择期,PTCA,三月内,五、控制休克,补充血容量,应用升压药,主动脉内球囊反搏,六,.,心衰的处理,(,一,),一般处理：,限制活动、限制输液速度、镇静、慎用,阻滞剂。,血压正常或偏高时：,扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、,ACEI,利尿剂：速尿,正性肌力药物：,24,小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺,六,.,心衰的处理,(,二,),血压低及休克时：,多巴胺,血压,70mmHg,可选用去甲肾上腺素或阿,拉明,扩血管药物：在升压药同时加硝普钠,正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、,米力农，必要时用洋地黄,主动脉内气囊反搏、紧急,PTCA,或,CABG,七、其他处理：,促进心肌细胞代谢、极化液疗法,-,阻滞剂，,CCB，ACEI，,抗凝疗法,预后,无并发症较好,有并发症较差,预防,预防动脉粥样硬化和冠心病,冠心病者应长期药物治疗,小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死,应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗,普及心肌梗死知识，及早发现和治疗,保健指导一,1.,活动指导,急性期,(1,周内,),绝对卧床休息 指导病人再发病后绝对卧床休息，一切日常生活有护士及家人协助，无并发症科再第,2,周做起，在床上活动，第,3,周科离床站立，并逐步由室内至走廊内行走，二便自理，但应有护士或家人陪同，第,4,周后逐步室外适当活动，有并发症者可视病情而定。,心理护理,病人,:,焦虑,伤心,郁闷,否认,恐惧,缓解紧张情绪，关心安慰病人，做好解释工作，取得家属支持,护士,保健指导 二,镇静止痛 疼痛时告诉病人放松，避免用力屏气，应依据医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而致的心律失常或休克。,保健指导 三,合理氧疗 心肌梗死时动脉血氧张力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死面积。持续高流量吸氧，流量,6L/min,为宜，疼痛减轻或消失后可将流量减至,3,4L/min,维持,2,3,日。,保健指导四,其他,休息,病房环境 干洁 安静 舒适,饮食,.,ESC,（欧洲心脏病学会）心肌梗死指南热点解读及最新进展介绍,1),血栓抽吸,:,从,TAPAS,研究到,TASTE,研究,血栓抽吸是否能改善预后仍存在争议,ESC,指南目前的推荐是在部分病人中选择性行血栓抽吸。在临床操作中，血栓抽吸有利于术者对病变部位作更清晰的评估并进行更精确的支架植入。,.,ESC,（欧洲心脏病学会）心肌梗死指南热点解读及最新进展介绍,2),仅针对罪犯血管还是完全血运重建：,无论是,PRAMI,还是最新的,CVLPRIT,研究均证明完全血运重建能降低终点事件，但处理非罪犯血管的最佳时机仍有待探讨。欧洲的临床实践，通常是在首次手术时仅处理罪犯血管，于术后,2-3,天再行造影，通过,FFR,评估非罪犯血管情况来决定后续治疗策略：支架或药物保守治疗。,ESC,（欧洲心脏病学会）心肌梗死指南热点解读及最新进展介绍,3),双抗用药的最佳时机：,最新的,ATLANTIC,研究表明，无论在救护车上还是院内使用替格瑞洛，药物安全性是一致的。且院前服用替格瑞洛可能可以显著降低支架内血栓的发生率。这一研究结果也与,2014,最新,ESC,血运重建指南首次提出的“应在首次医疗接触时立即服用,P2Y12,受体拮抗剂”相吻合。在欧洲，院前给予双抗已成为一种临床常规。,ESC,（欧洲心脏病学会）心肌梗死指南热点解读及最新进展介绍,4),GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,在指南中的地位,：在,ESC,指南中，,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂的地位正逐步下降。由于疗效缺乏确切临床证据且出血风险较高，在指南中仅作为,IIa,类推荐，用于应急或者出现无复流、血栓并发症时。在欧洲，随着新型抗血小板药物的上市，,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂的使用逐年下降。基于,GRACE,注册研究，在全球范围内，约,15%,的,STEMI,病人正在使用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂。,