急诊医学意识障碍或昏迷的鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,意识障碍或昏迷的,鉴别诊断,1.,觉醒,(arousal,wakefulnes),解剖支持由：上升性网状激活系统（,ascending reticular activating aystem,ARAS,）和间脑（,diencephalon,）,2.,知觉、智能,(awareness),解剖支持由：大脑两半球皮质（,cerebral cortex of both hemispheres,）觉醒不好，知觉亦无法测定意识清晰与胆碱能和系统有关（,Gamma-amniobutyric acid,）,一,.,意识清晰,(alerted consciouness,clear),意识清晰具体内容,觉醒，注意力，感觉认知，思维，记忆力，定向力，行为活动，心理和精神活动正常。,智力健全，自主力和意识控制正常。有目的性。具有准确、连续和主动行为。,二、意识障碍,脑局灶性损害：造成失语，失读，记忆失却和偏瘫。,间脑功能障碍觉醒改变。,双侧弥漫性大脑半球功能障碍知觉发生改变。,1.,嗜睡（,somnolence,）,呈睡眠状态，刺激唤醒后神智清晰，停止唤醒后又入睡。,注意力，记忆力下降。因入睡被干扰可能反应失当和烦躁。,一般可进食和自理大小便，但常需旁人协助,2.,昏睡（,stupor,）,深度入睡，强刺激和大声呼唤，或强光照射后有短暂的语言反应，疼痛刺激有回避动作，两便失禁。,意识丧失，无语言反应。,（）浅昏迷（,semicoma,）：强刺激，大声唤醒，出现呻吟和肢体少许无意识活动，无自发肢体动作，不清醒，两便失禁，四肢反射和瞳孔对光反应存在，生命体征稳定,。,.,昏迷（,coma,）,（）深昏迷（,deep coma,）：,刺激无反应，无自主活动，两便失禁，生命体征不稳定。,其中较轻一类，可能有少许肢体动作，肢体伸展反射、巴宾斯基征、角膜反射和瞳孔对光反射消失。,三、意识内容变化的意识障碍,.,模糊意识（,confusion,）,癔症中多见意识范围缩小，定向障碍，有错觉造成的情绪反应，错觉和幻觉较轻。,在颅脑损伤中常见一种记忆缺失状态：脑外伤后，在短期或长期记忆缺失，语言有明显或轻微错乱，一旦神志清晰，对所发生的事全部不能回忆。,2.,谵妄状态（,delirium state,）,严重意识模糊，有严重的错觉和幻觉，有时形象生动，非常恐惧，产生冲动、恐惧、自伤或伤人，定向力和自主力丧失，与外界无法交流，常见于高热、中毒和急性精神疾病等。,慢性精神患者神志清醒，知觉良好，只有急性和器质性精神疾病才有意识改变。,四、特殊的意识障碍,1.,植物状态（,vegetative state,）,呼吸、循环、消化等自主神经功能存在；运动、感觉和智能活动丧失；不能主动摄食（需经胃或肠灌注）；双眼对光刺激和简单命令可跟踪，但无认知能力；与外界无交流；无发声；两便失禁；无自主肢体活动；有睡眠觉醒周期；有脑电活动（异常）,持续一月、数月，或永久，称持续性植物状态，包括失外套、无动缄默。,2.,失外套综合征（,apallic syndrome,apallic state,）,大脑半球外套即皮质灰质和白质的广泛损害，又名去皮质综合征（,decorticated,），首先为植物人状态，上肢屈曲，下肢直伸（去皮质，或去大脑强直），病理征阳性,3.,无动性缄默症（,akinetic mutism,）,植物状态，不典型的去脑强直，即四肢直伸性强直,时有体温高，心跳和呼吸节律不规则，多汗，皮脂腺分泌亢进这类症状常呈发作性,4.,闭锁综合征（,locked-in syndrome,）,脑干双侧皮质脑桥束和皮质脊髓束受损，病灶区常位于脑干的桥和延脑腹侧。后组脑神经（,、,、,、,）麻痹和四肢瘫。中脑及功能存在。患者可听懂语言，以眼球上下、左右活动，闭或张眼来答应，并仅以此与外界联系,五、脑死亡（,brain death,）,为全脑（大脑，间脑，脑干）和颈脊髓的不可逆的功能丧失，主要诊断标准：,.,脑器质性损害，自主呼吸消失（必须经无呼吸试验）。,.,脑损害病因肯定，已无法医治，有经批准的最高水准医院判断。,3.,脑死亡诊断除外情况,：,h,儿童；,低体温；中毒和代谢、内分泌等昏迷。,.,脑死亡诊断标准和手续,分深昏迷。,无自主呼吸（经无呼吸试验）。,瞳孔固定，大多散大固定。,脑干反射消失，瞳孔对光反应消失（固定），角膜反射、咽反射和咳嗽反射消失，娃娃现象（眼头反射），无去脑或去大脑强直，无抽搐，但脑死亡后,2,周内可能出现脊髓固有反射,.,脑电图平波。,手续：全部检查间隔,h,重复，每次检查需全部标准合格，有,2,名主治医师负责，其中,1,名为神经科，移植大夫回避，最后经有资质的医院行政批准。,意识障碍的鉴别诊断,.,创伤所致意识障碍,颅脑损伤后即昏迷,脑震荡（昏迷,h,）脑实质伤，颅内血肿。,颅脑损伤后有中间清醒期,急性硬膜外血肿。,伤后数周再昏迷,慢性硬膜下血肿。,创伤后休克,创伤性、出血性。,.,头痛伴意识障碍,脑膜刺激征片刻或持久昏迷患者,蛛网膜下隙出血。,脑局灶性损害,常有血压增高，病变急骤者多,四肢瘫，针刺样瞳孔，呼吸困难,脑干出血,偏瘫（中枢性面瘫）,双眼同向偏斜（注视健 侧）,基底节出血,注视内下方,丘脑出血。,发热加脑膜刺激征,脑膜炎,抽搐精神症状,脑炎。,.,四肢瘫，眼球固定,脑干损害（无动性缄默症）。,.,偏瘫（老年缓慢进展）,大片脑梗塞（意识障碍）,房颤,脑梗塞（一般神志清）。,.,抽搐，无脑局灶性症状，不发热，无脑膜刺激征,癫癎，糖尿病昏迷（高血糖，尿糖和酮体,）低血糖（低血糖，出冷汗）肝昏迷,（扑翼振颤，黄疸）尿毒症。,.,高,PaCo,2,+,低,PaO,2,肺脑综合征。,.,呼吸抑制，瞳孔异常,麻醉药中毒（使用纳络酮后大多神志恢 复），安眠药和有机磷中毒。,.,过度换气，角弓反张，四肢麻木,癔症，过度换气综合征，神经症。,.,心脏或全身疾病后,CPCR,后。,.,反复昏迷，清醒,癫癎，颅内占位，低血糖，肝昏迷，阿斯综合征，肺脑综合征，。,