《上消化道出血--》课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,急性上消化道出血,acute upper gastrointestinal hemorrhage,2024/11/15,1,急性上消化道出血 acute upper gastroin,定义,病因,临床表现,诊断标准,治疗,和护理,概 述,2,定义病因临床表现诊断标准治疗和护理概 述2,定 义,上消化道出血：,Treitz,韧带以上的消化道，包括食管、,胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。,大量出血：,一般指在短期内失血量超出,1000ml,或循,环血容量的,20%,。主要表现为呕血和,/,或黑粪，,常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,3,定 义上消化道出血：Treitz韧带以上的消化道，包括食管,生理解剖图,4,生理解剖图4,上消化道疾病,食管胃底静脉曲张破裂,上消化道邻近器官组织疾病,全身性,疾病,病 因,5,上消化道疾病食管胃底静脉曲张破裂上消化道邻近器官组织疾病全身,食管疾病,食管炎,食管癌,食管溃疡,食管损伤（,Mallory-Weiss,综合征、放射及化学损伤等）,胃十二指肠疾病,消化性溃疡,Zollinger-Ellison,综合征,急性胃黏膜损害,胃癌,胃血管异常,(,血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂等,),其他肿瘤,(,平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤,),上消化道疾病,6,食管疾病食管炎食管癌食管溃疡食管损伤（Mallory-We,食管静脉曲张,7,食管静脉曲张7,胃底,静脉曲张,8,胃底静脉曲张8,急性胃粘膜病变,9,急性胃粘,胃底血管瘤,10,胃底血管瘤10,上消化道邻近器官或组织的疾病,胆道出血,胰腺疾病累及十二指肠,动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,11,上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张,血液病：血友病、血液系统恶性肿瘤,尿毒症,结缔组织病,急性感染：流行性出血热，钩体病等,应激相关胃黏膜损伤,12,全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张,呕血与黑粪,失血性周围循环衰竭,贫血和血象变化,发热,氮质血症,临床表现,13,呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症临床表,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑便,食管、胃出血：多为呕血和黑便。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑便。,但如出血量大，,速度快，亦可有呕血。,14,1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心呕血黑便食管、,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态,：,烦躁不安、神志不清、面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,15,2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率,3、发热,1,、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不,超过38，可持续35天；,2、机制：可能与循环血量减少、周围循环衰竭,导致体温调节中枢功能障碍有关；,3、若发热超过39，应考虑有并发症存在,16,3、发热1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不16,1、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448,小时达高峰，34天后恢复正常。,2、在补足血容量的情况下，如果血尿素氮持,续升高，提示有继续出血或出血未停止。,4、肠源性氮质血症,17,1、出血后数小时血尿素氮开始上升，24484、肠源性氮质血,5、,血象变化,1、一般出血34小时以上才出现贫血，表现为 红细胞及血红蛋白下降。,2、出血后25小时，白细胞可达102010*9/L，血止后23天恢复正常,18,5、血象变化1、一般出血34小时以上才出现贫血，表,是上消化道出血吗？,出了多少血？,出血停止了吗？,什么原因引起的出血？,上消化道出血诊断与鉴别诊断,诊断,思路,19,是上消化道出血吗？诊断思路19,定性,-,是上消化道出血,?,排除消化道以外的出血因素,1,.,排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。,2,.,排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。,3,.,排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。,4,.,上消化道出血与下消化道出血的鉴别。,20,定性-是上消化道出血?排除消化道以外的出血因素 20,呕血与咯血鉴别,咯血,呕血,病史,肺结核、支扩、心脏病,消化性溃疡病、肝硬化,出血方式,咳出,呕出,出血前症状,常有喉痒、咳嗽、胸闷,恶心、呕吐、上腹不适或痛,血内混有物,气泡及痰,食物及胃液,颜色,鲜红,暗红或咖啡色,血液反应,碱性,酸性,黑便,无,(,咽下后有,),有,21,呕血与咯血鉴别咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、,上消化道与下消化道出血鉴别,上消化道出血,下消化道出血,部位,屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血及胃空肠吻合术后的空肠病变出血,屈氏韧带以下的肠道出血,常见病因,消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌,大肠癌、大肠息肉,病史,多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史,多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史,出血先兆,急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等,中、下腹痛或里急后重等,特征性,临床表现,呕血、黑便,血便，不伴呕血,便血特点,柏油样便、黑便或大便潜血,(+),无血块,暗红或鲜红色血便,(,大量出血时可有血块,),粘液脓血便,粪便性状,稠或成形，血与粪便均匀混合,多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血,22,上消化道与下消化道出血鉴别上消化道出血下消化道出血部位屈氏韧,么么么么方面,Sds,绝对是假的,么么么么方面Sds绝对是假的,1.,出血量,5,10ml,粪隐血（）,2.,出血量,50,100ml,黑便,3.,胃内储积血量,250,300ml,呕血,4.,一次出血量,400ml,一般不引起全身症状,5.,一次出血量,400ml,500ml,头昏、心慌、乏力、,Bp,下降,6.,短期出血量,1000ml,或全身有效循环血量的,20%,周围循环衰竭,明显头晕、皮肤苍,白湿冷、口渴、血,压下降、尿量减少,定量,出血量估计,24,1.出血量510ml粪隐血（）明显头晕、皮肤苍定量,出血量的评估,1,、血压与脉搏检测,脉搏,90100,次,/min,、收缩压,8090mmHg,时，提示出血量在全身有效循环血量的,20%,以内；,脉搏,100120,次,/min,、收缩压,7080mmHg,时，提示出血量约为,3040%,；,血压降至,60mmHg,以下时，估计出血量大于,40%,。,25,出血量的评估1、血压与脉搏检测25,出血量的评估,2,、体位改变实验,如果患者由平卧位改为坐位时出现心率增快,10,次,/min,以上、血压下降幅度,15,20mmHg,、伴有头痛、出汗甚至晕厥，提示出血量较大或补液不充分，血容量已明显不足。,26,出血量的评估2、体位改变实验26,出血量的评估,3,、休克指数,休克指数,=,脉率,/,收缩压,(mmHg),休克指数,=0.5,为无休克,休克指数,1.0,1.5,表示休克,休克指数,2.0,为严重休克,27,出血量的评估3、休克指数27,CVP,Bp,原因,处理原则,血容量严重不足,充分补液,正常,血容量不足,适当补液,心功能不全或血容量相对过多,给强心药，纠正酸中毒，舒张血管,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,心功能不全或血容量不足,补液实验,出血量的评估,4,、中心静脉压（,CVP,）,CVP,正常值为,5,12cmH2O,，,CVP,降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。,CVP,与补液的关系：,28,CVPBp原因处理原则血容量严重不足充分补液正常血容量不足适,一般急救,措施,积极补充血容量,止血措施,治疗,29,一般急救积极补充血容量 止血措施治疗29,卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,禁食,重症监护等,一般急救措施,30,卧床休息一般急救措施30,紧急输血体征,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快,血红蛋白,70g/L,或血细胞比容,25%,失血性休克,31,紧急输血体征改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快31,药物止血,:,缩血管药物：血管加压素，生长抑素,扩血管药物：硝酸甘油,联合用药：血管加压素,+,硝酸甘油,气囊压迫止血,内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎,外科治疗,介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,食管胃底静脉曲张破裂,出血的止血措施,32,药物止血:食管胃底静脉曲张破裂32,抑制胃酸分泌药：,H2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂,内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹,手术治疗,介入治疗：血管栓塞治疗,其他病因所致上消化道,大量出血的止血措施,33,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂其他病因所致上,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,34,食管静脉曲张内镜下套扎治疗34,内镜下止血钳止血治疗,35,内镜下止血钳止血治疗35,内镜下注射治疗示意图,36,内镜下注射治疗示意图36,内镜下热探头治疗示意图,37,内镜下热探头治疗示意图37,如何护理呢？,38,如何护理呢？38,1,观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。,2,在大出血时，每,1530min,测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。,3,观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。,4,有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。,病情观察,39,1观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。病情观察39,（一）,出血期护理,1,绝对卧床休息至出血停止。,2,烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。,3,耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。,4,污染被服应随时更换，以避免不良刺激。,5,迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用,5,葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。,6,注意保暖。,对症护理,40,（一）出血期护理对症护理40,（二）呕血护理,1,根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。,2,行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。,对症护理,41,（二）呕血护理对症护理41,1,保持良好的心境和乐观精神，正确对待疾病。,2,注意饮食卫生、合理安排作息时间。,3,适当的体育锻炼、增强体质。,4,禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。,5,在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。,6,对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。,健康指导,42,1保持良好的心境和乐观精神，正确对待疾病。健康指导42,胃囊：,250,30