慢性稳定型冠心病他汀管理策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性稳定性冠心病的他汀治疗策略,人无远虑,必有近忧,论语,卫灵公,困扰稳定型冠心病患者的“远虑”与,“,近忧”,远期动粥事件风险,稳定型冠心病患者在常规治疗基础上随访,4.9,年，总死亡率达,5.6%,，非致死性心梗为,6.2%,J Am Coll Cardiol 2009;54:14347,近期缺血胸痛发生,1/3,稳定型冠心病患者在常规抗心绞痛治疗基础上仍有持续性心绞痛,Heart,Lung and Circulaiton 2009;18:1927,门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标：,预防心肌梗死和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作，改善生活质量,远虑,近忧,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,(2007),稳定型冠心病,UA/ACS/,猝死,PCI/,CABG,术后,管理,指南强调稳定型冠心病的治疗目标是管理患者的“远虑”与“近忧”,介入治疗,未,显著降低心血管“硬”终点事件,N Engl J Med 2007;356:1503-1516,COURAGE,N Engl J Med 2009;360:2503-2515,BARI-2D,PCI,解决了,IVUS,检测发现：每个,ACS,患者平均有,2.8,个破裂斑块,CTA,检测显示：,AMI,患者的非罪犯血管中平均有,5,个斑块,Circulation 2002;106:804-808,Am J Cardiol 2010;105:930 935,PCI,解决不了,PCI,立竿见影解决局部血管病变，但不能替代全面的血管保护,指南：规范的药物治疗是治疗的基础,PCI,是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一，与药物治疗相比，,总体上不能降低死亡及,MI,发生率,。但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中,PCI,仍比药物治疗具有优势。,规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟,PCI,。,阿司匹林,他汀,受体阻滞剂,(,某些患者,),ACE-I/ARB,(,某些患者,),硝酸酯类,受体阻滞剂,CCB,消“远虑”,（改善预后）,消“远虑”，解“近忧”：药物治疗有所不同,解“近忧”,（缓解症状）,Lancet 2010;375:76372.,患者需要更周全的治疗！,不同治疗与危险因素控制对,冠心病死亡率降低的贡献,N Engl J Med 2007;356:2388,危险因素的控制,风险下降,44%,11%,10%,对,AMI,或,PCI,后的,2,级预防,(,包括他汀,),对,AMI,和,UA,的早期干预,9%,7%,4.9%,3.7%,治疗心衰,治疗高血压,他汀一级预防,慢性心绞痛的患者,CABG,治疗,慢性心绞痛的患者,PCI,治疗,(1.3%),吸烟,11.7%,收缩期血压,20.1%,TC24.2%,体力活动,5.1%,BMI -7.6%,糖尿病,-9.8%,15,年循证之路奠定了他汀是冠心病调脂治疗和预防远期动粥事件的基石,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛,ACS,，老年人，糖尿病，高血压,不仅仅与安慰剂对照,与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994,4S,1995,WOSCOPS,1996,CARE,1998,AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001,MIRACL,2002,HPSPROSPERALLHAT LLT,2003,ASCOT-LLA,2004,PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005,TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在脑卒中二级预防的作用,2007,CORONA,探索,CHD/,脑卒中以外人群应用他汀,2009,GISSI HF,2008,JUPITER,AURORA,ARMYDA-RECAPTURE,为,ACS-PCI,围手术期他汀使用提供了证据,*主要终点事件：,CHD,死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性卒中,主要终点事件累积发生率,时间,(,年,),阿托伐他汀,10mg LDL-C,降至,101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀,80mg LDL-C,降至,77mg/dL(2.0mmol/L),P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,RR,22,0.06,LaRosa JC et al.N Engl J Med.2005;352:,1425-1435.,TNT,研究：,强化的大剂量阿托伐他汀治疗,进一步降低稳定型,CHD,患者主要终点事件,所有心血管事件定义为,CHD,死亡、非致死性,MI,、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的,MI,、心绞痛、致死或非致死性卒中、,TIA,、,PAD,或因慢性心衰住院,Am J Cardiol.2010;105:283287,TNT-CV,事件再发亚组：强化阿托伐他汀治疗使,CHD,患者远期动粥事件风险持续降低,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,阿托伐他汀,10mg,更好,阿托伐他汀,80mg,更好,第一次事件,第二次事件,第三次事件,第四次事件,第五次事件,19,21,24,28,29,0.018,0.003,0.0004,0.0001,2%/,年,),推荐,大剂量他汀治疗,历经辉煌的,15,年，他汀循证之路的新探索,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛,ACS,，老年人，糖尿病，高血压,不仅仅与安慰剂对照,与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994,4S,1995,WOSCOPS,1996,CARE,1998,AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001,MIRACL,2002,HPSPROSPERALLHAT LLT,2003,ASCOT-LLA,2004,PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005,TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在脑卒中二级预防的作用,2007,CORONA,探索,CHD/,脑卒中以外人群应用他汀,2009,GISSI HF,2008,JUPITER,AURORA,ARMYDA-RECAPTURE,为,ACS-PCI,围手术期他汀使用提供了证据,2010,他汀有效改善冠心病患者心肌缺血,2010.5,月,欧洲心脏杂志,发表新证据,DUAAL,研究,ECG,标志物,氧需求增加,心肌梗死,因心绞痛恶化接受血运重建,ST,段改变,Curr Opin Cardiol 21:492502.,冠脉动脉粥样硬化,斑块破裂,主要心血管终点,死亡,其他心血管终点,因心绞痛住院,生活质量,心肌缺血,氧供减少,稳定性心绞痛,稳定型冠心病的心肌缺血可逐步发展为严重的临床事件,DUAAL,研究人群为常见的稳定型冠心病人群,European Heart Journal Advance Access published May 21,2010,严谨的,RCT,设计,-13,个国家,46,个研究中心，随机、双盲、对照研究,-311,例,稳定型心绞痛患者,，,21-80,岁,严格的诊断和入选标准,-,必须有运动试验阳性结果，以及,有记录的冠心病史,-TC 200 mg/dL(5.2 mmol/L),-,所有女性患者必须有冠脉造影结果，因为其他检查假阳性可能性大,入选冠心病患者均已接受常规抗缺血治疗,European Heart Journal Advance Access published May 21,2010,大多患者已接受积极的心血管药物治疗,受体阻滞剂,(80.7%),血管舒张剂如长效硝酸酯类,(62.4%),阿司匹林,(81.7%),患者血压控制良好,主要终点,治疗,26,周,48,小时,AECG,（动态心电图）监测的短暂性心肌缺血发作次数,次要终点,基线到,18,周,AECG,监测缺血发作次数的改变、基线到,18,周、,26,周自行车运动实验参数、炎症标志物、心绞痛记录、血脂水平等参数的改变,European Heart Journal Advance Access published May 21,2010,DUAAL,研究严谨的对照设计,10,5,0,5.0,0.0,0.0,缺血性事件次数,(,中位数,25-75%,百分位,),*,*,*,P,0.001,，与基线相比,基线,18,周,26,周,DUAAL,主要结果,(,客观依据,:AECG监测结果),：阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血性事件次数,European H