酸碱平衡血气分析讲课用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析的常用指标及其意义,酸碱的来源及调节,血气酸碱分析常用参数,酸碱平衡的判断方法,血气酸碱分析的临床应用,体液的酸碱来源,来源：,三大营养物质代谢产生（主要）,摄取的食物、药物（少量）,两种酸,挥发酸,:,CO2+H2O,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,最多,通过肺进行调节，称酸碱的,呼吸性调节,.,固定酸,:不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排,称酸碱的,肾性调节,。,如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）,甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）,三羧酸（糖氧化）,-,羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）。,酸碱平衡的调节,缓冲系统,：反应迅速，作用不持久,血浆中：,NaHCO3/H2CO3,为主,红细胞中：,KHb/HHb，KHbO2/HHbO2,为主,肺调节:,效能最大，作用于30,min,达最高峰,通过改变肺泡通气量控制,CO2,的排出量来维持,肾调节：,作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰,泌,H+、,重吸收,HCO3,-,、,排,NH4,+,组织细胞内液的调节：,作用较强，3-4,h,起效，有限,主要通过,离子交换,：如,H,+,-K,+,，CL,-,-HCO3,-,反映机体酸碱状态的主要指标,1,、,酸碱度,（,pH,）,2,、,PaCO,2,3,、,碳酸氢根,（,HCO,3,-,）,4,、,剩余碱,（,BE,）,5,、,缓冲碱,（,BB,）,酸碱度（,pH,）,反映,H,+,浓度的指标，以,H,+,浓度的负对数表示。,正常值：,7.35 7.45,。,pH7.45,碱,中毒（失代偿）,不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡,PH,保持正常，但不排除无酸碱失衡,动脉血,PH=pKa+lg HCO3-,PaCO2,PaCO,2,是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的,CO,2,量，反映肺泡通气效果。,正常值：,35 45mmHg,。,PaCO,2,45mmhg,，,原发性呼酸,或继发性,代偿性代碱,。,碳酸氢根（,HCO3-,）,HCO,3,-,是反映代谢方面情况的指标。,实际碳酸氢根,（,AB,）：,直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当,PaCO,2,升高时，,HCO,3,-,升高）。正常值：,21 27mmol/L,。,肾脏：最重要的调节器官,标准碳酸氢根,（,SB,）：,在隔绝空气、,38,度、,PaCO,2,为,40mmHg,、,SaO,2,为,100%,时测得的,HCO,3,-,含量。正常值：,22 27mmol/L,。,排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标,降低：代酸或代偿后呼碱,升高：代碱或代偿后呼酸,正常情况下，,AB=SB,AB,SB,，表明,PaCO2,40mmHg,，呼酸或代偿后代碱,AB,SB,，表明,PaCO2,40mmHg,，呼碱或代偿后代酸,剩余碱（,BE,）,在标准条件下，,Hb,充分氧合、,38,度、,PaCO,2,40mmHg,时将,1L,全血用酸或碱滴定至,pH=7.40,时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较,SB,更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：,-3 +3mmol/L,（全血）。,BE +3mmol/L,：,代碱,意义：指导临床补酸或补碱量，比据,HCO3-,更准确,补酸（碱）量,=0.6BE,体重（,kg),一般先补充计算值的,2/3-1/2,，然后根据血气复查结,果决定再补给量。,缓冲碱（,BB,）,是,1,升全血（,BBb,）或,1,升血浆（,BBp,）中所具有缓冲作用的阴离子总和，主要是和血浆蛋白，反映机体在酸碱紊乱时总的缓冲能力。,正常范围：,45,55mmol/L,，与,HCO,3,-,有所不同，由于其受,Hb,、血浆蛋白的影响，当出现,BB,降低，而,HCO,3,-,正常时，说明存在,HCO,3,-,以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，纠正这种碱储不足，补充,HCO,3,-,是不适宜的,反映血氧合状态的指标,1,、,PaO,2,2,、,SaO,2,3,、,氧解离曲线和,P,50,4,、,肺泡,-,动脉血氧分压差,（,P,(A-a),O,2,）,动脉血氧分压（,PaO2,）,动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定,SaO,2,的重要因素。,正常值：,80 100mmHg,。,意义：,1,）,PaO2,越高，,HbO2%,越高（体内氧需主要来源）,2),反映肺通气或,(,和,),换气功能：,a,）,通气功能障碍,：低,PaO2,并二氧化碳潴留。,单纯异常，,PaO2,和,PaCO2,等值变化，和为,140mmHg,b,）,换气功能障碍,：弥散功能障碍、,V/Q,失调、静,-,动脉分流,如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等,仅低,PaO2,，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才,PaCO2,增高,SaO2,动脉血中,Hb,实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。与,PaO,2,和,Hb,氧解离曲线直接相关。,正常值：,93%99%,意义,:SaO2,与,PaO2,直接相关,氧饱和：当,PaO2,为,150mmHg,时，,SaO2,为,100%,氧解离曲线,临床上缺氧时吸氧的治疗价值：,PaO2,低至60,mmHg,以下仅低流量吸氧即可明显提高,SO2%,氧解离曲线：,PaO2,与,SaO2,间的关系曲线，呈,S,型。,P50,：,pH=7.40,、,PaCO2=40mmHg,条件下，,SaO2,为,50%,时的,PaO2,。,正常值：,2428mmHg,。,P50,：曲线右移，,Hb,与,O2,亲和力降低，有利于释氧。,P50,：曲线左移，,Hb,与,O2,亲和力增加，不有利于释氧。,影响因素：,pH,、温度、,2,3-DPG,P50=26.3mmHg,PaO2,SO2%,肺泡动脉氧分压差（,A-aDO2,）,参考值：吸入空气时（,FiO=21%):20mmHg,随年龄增长而上升,一般,30,mmHg,年龄参考公式：,A-aDO,2,=2.5 +（0.21,年龄),mmHg,意义:,1),判断肺换气功能,(静动脉分流、,V/Q、,呼吸膜弥散）,2）,判断低氧血症的原因,：,a）,显著增大，且,PaO,2,明显降低（60,mmHg），,吸纯氧时,不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 和,ARDS,b）,轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺,c）,正常，但,PaCO,2,增高，考虑,CNS,或,N,、,M,病变所致通气不足,d）,正常，且,PaCO,2,正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧,3）,心肺复苏时，反映预后,的重要指标，显著增大，反,映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。,阴子间隙（,AG,）,血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。,AG=,（,Na,+,+K,+,）（,Cl,+HCO,3,-,）,可简化为,AG=Na,+,（,Cl,+HCO,3,-,）正常值：,8 16mmol/L,AG,：,代酸、脱水、低,K,+,，,Ca,2+,、,Mg,2+,AG,：,未测定阴离子浓度（细胞外液稀释、低蛋白血症）,未测定阳离子浓度（高,K,+,，,Ca,2+,、,Mg,2+,、多发性骨髓瘤,潜在,HCO3-(potential bicarbonate),是指排除高,AG,代酸对,HCO3-,掩盖作用后的,HCO3-,即潜在,HCO3-=,实测,HCO3-+AG,，,其意义在于揭示合并高,AG,代酸时代碱的存在。,规律,规律,1,：,HCO3-,、,PaCO2,代偿的同向性和极限性,同向性,：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液,pH,于,7.40.05,（,HCO3-/PaCO2=20/1,）的生理目标,极限性,：,HCO3-,原发变化，,PaCO2,继发代偿极限为,10-55mmHg,；,PaCO2,原发变化，,HCO3-,继发代偿极限为,12,45mmol/L,。,酸碱失衡常见酸碱失衡的判断,-,基本原则,HCO3-,、,PCO2,任一变量的原发变化,必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性,PCO2,的升降，必有,HCO3-,代偿性的升降；反之亦然。,单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定,pH,或酸或碱。,若,HCO3-,和,PCO2,呈反向变化，或二者明显异常而,pH,正常时，则提示有混合性酸碱失衡。,推论,1,：,HCO3-/PaCO2,相反变化必有混合性酸碱失衡,推论,2,：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或,HCO3-/PaCO2,明显异常而,PH,正常常有混合性酸碱失衡,规律,2,：原发失衡的变化,代偿变化,推论,3,：原发失衡的变化决定,PH,偏向,不同酸碱失衡类型的血气改变,酸碱失衡类型,pH PaCO,2,HCO,3,-,BE,呼吸性酸中毒,（稍）,=,呼吸性酸中毒代偿,=,呼吸性碱中毒,（稍）,=,呼吸性碱中毒代偿,=,代谢性酸中毒,=,代谢性酸中毒代偿,=,代谢性碱中毒,=,代谢性碱中毒代偿,=,呼酸并代酸,呼碱并代碱,呼酸并代碱,=,呼碱并代酸,=,结合临床，综合判断,特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料；,注意动态观察，自身对照；,重视,AG,和潜在,HCO3-,在混合性酸碱失衡判断中的应用。,常见酸碱失衡的判断,-,判断步骤,根据,pH,、,PCO2,和,HCO3-,三个参数，并结合临床，确定原发失衡；,根据原发失衡选用公式；,将数据代入公式计算，并将结果与实测,HCO3-,或,PCO2,进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断；,混合性酸碱失衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、,AG,和潜在,HCO3-,以免遗漏高,AG,代酸和三重酸碱失衡（,TABG,）。,各型酸碱失衡判断示例,例,1,患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。,pH 7.27,，,PCO2 8 kPa(60 mmHg),，,HCO3-27 mmol/L,。,急性呼酸？,HCO3-=(8-5.33)x,（,1.10.4,）,=2.67 x 0.72.67 x 1.5=1.8694.005,HCO3-=,实测,HCO3-,正常,HCO3-=27-24=3 mmol/L,，落在上述范围，,结论：,急性呼酸,。,各型酸碱失衡判断示例,例,2,慢性肺心病患者。,pH 7.35,PCO2 8 kPa(60 mmHg),HCO3-31 mmol/L,。,慢性呼酸,?,HCO3-=(8-5.33)x(2.60.2)=2.67 X 2.42.67 x 2.8=6.4087.476,HCO3-=,实测,HCO3-,正常,HCO3-=31-24=7 mmol/L,，落在上述范围，,结论：,慢性呼酸,。,各型酸碱失衡判断示例,急性呼碱？,预计,HCO3-=,正常,HCO3-+HCO3-=24+0.2XPCO22.5=24+0.2(29-40)2.5=21.82.5=19.324.3 mmol/L,。,实测,HCO3-23,落在此范围内。,例,3,患者突然发生气急。,pH 7.50,PCO2 3.86 kPa(29 mmHg),，,HCO3-23 mmol/L,。,结论：,急性呼碱,。,各型酸碱失衡判断示例,例,4,高热,2,周，呼吸浅快。,pH 7,434,PCO229 mmHg,HCO3-19 mmol/L,。,预计,HCO3-=,正常,HCO3-+HCO3-=24+0.49 x(29-40)1.72=24-5.391.72=16.89 20.33 mmol/L,。,实测,HCO3-19 mmol/L,落在此范围内。,结论：,慢性呼碱,。,各型酸碱失衡判断示例,例,5,心跳骤停，数分钟后复苏成功。,pH 7.32,PCO2 30 mmHg,HCO3-15 mmol/L,。,预计,PCO2=1.5