瘢痕子宫妊娠参考ppt课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company Logo,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,瘢痕子宫妊娠分娩,瘢痕子宫妊娠分娩,瘢痕子宫妊娠分娩,瘢痕子宫妊娠分娩,随着剖宫产率的急剧上升,瘢痕子宫的妇女越来越多,并由此带来一系列相关问题，产科医生不可避免要面对，自食其恶果,目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已是不争的事实，国家生育二胎的政策有所松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论成为我国产科界又一重要课题。,3,随着剖宫产率的急剧上升,瘢痕子宫的妇女越来越多,并由此带来一,2000,年,2009,年我国剖宫产率的变化,中华围产医学杂志，,2012,15,（,2,）：,88,4,2000年2009年我国剖宫产率的变化,瘢痕子宫的常见临床类型,剖宫产术后,子宫下段横（纵）切口剖宫产,古典式剖宫产,子宫肌瘤剔除术后,浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下,子宫畸形整形术后,子宫破裂史修补术后,角部妊娠破裂修补术后,子宫穿孔史,宫颈物理治疗或锥切术后,5,瘢痕子宫的常见临床类型剖宫产术后5,瘢痕形成（剖宫产为例）,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。,术后,3,天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。,术后,5,天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。,术后,12,天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。,另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。,术后,23,年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。,6,瘢痕形成（剖宫产为例）术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原,瘢痕子宫妊娠的潜在风险,早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血,（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）,晚孕期自发性子宫破裂,前置胎盘的发生率明显升高,发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高,是产时发生子宫破裂的主要原因,7,瘢痕子宫妊娠的潜在风险早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性,分 类,瘢痕子宫妊娠,Scarred Uterus Pregnancy,剖宫产瘢痕妊娠（,cesarean scar pregnancy,）,普通瘢痕妊娠,（,uterus,general,scar pregnancy,）,正常部位妊娠,子宫瘢痕妊娠,8,分 类瘢痕子宫妊娠 剖宫产瘢痕妊娠（cesa,剖宫产瘢痕妊娠（,CSP),发病机制：,瘢痕处存在缺陷，底蜕膜发育不良，,绒毛植入肌层,发病率,:,1,180011:22162,随着剖宫产率的逐年上升，,CSP,的,发病率呈上升趋势。,危 害,：,发生致命性大出血或被迫性子宫切除,1.Ultrasound obstet gynecol.2003,21(3):220-227.,2.Ultrasound obstet gynecol.2004,23(3):247-253.,9,剖宫产瘢痕妊娠（CSP)发病机制：9,分型与结局,内生型,1,：,孕,囊种植在疤痕上，,向,宫腔,发展,，,可能继续妊娠,为活产,2,但也增加了植入部位,大出血危险,，个别形成,低置或前置胎盘,。,外生型,1,：,孕,囊种植在瘢痕部位，向,宫壁发展,-,胎盘植入,，早期即可导致,子宫破裂或大出血,。,病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。,1.Ultracound Obstet Gynecol,，,2000,，,16,（,6,）：,592-593.,2.,J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.,10,分型与结局内生型1：10,剖宫产瘢痕妊娠,B,超诊断标准,1997,年,Godin,等提出以下,B,超声像诊断标准：,(1),宫腔内无妊娠囊；,(2),宫颈管内无妊娠囊；,(3),子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育；,(4),孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷（连续性缺乏）。,首选，简单方便，观察局部血流，具有临床早期诊断及随访价值。,11,剖宫产瘢痕妊娠B超诊断标准1997年Godin等提出以下B超,12,12,剖宫产瘢痕妊娠,的,处理原则,及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全；,同时保留生育功能；防止严重并发症。,目前尚无统一治疗方案，根据,HCG,水平、,孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血,流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估,滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择,适合个体化的治疗方案。,13,剖宫产瘢痕妊娠的处理原则及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全,瘢痕子宫的,妊娠指导,Esposito MA,等研究报道认为，剖宫产术后,12,个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的风险,国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术,6,个月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异,普遍的指导原则：剖宫产术后避孕,2-3,年。,1.Esposito MA,Menihan CA,MalleeMP.Association of interpregnancy interval with uterin scar failure in labor:a case-control study.AM J Obstet Gynecol 2000;183:1180-1183.,2.,陈义松,华克勤,.,疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析,J.,现代妇产科进 展,2009,18,（,9):648-651.,剖宫产术后多长时间可以受孕？,14,瘢痕子宫的妊娠指导剖宫产术后多长时间可以受孕？14,瘢痕子宫妊娠的孕期管理,首次产检：,必须仔细询问和了解子宫手术史,手术时间、地点,手术类型、方式,前次剖宫产的指征,剖宫产手术切口方式,术后恢复情况及再孕情况,B,超检查 了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊种植部位，及时发现和诊断,剖宫产瘢痕妊娠,15,瘢痕子宫妊娠的孕期管理首次产检：15,瘢痕子宫妊娠的孕期管理,晚孕期产检：,做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛,伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛症状时更应高度重视,B,超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置,大量研究表明，晚孕期,B,超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕妇发生疤痕破裂的风险明显增加；,目前子宫下段厚度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，比较公认推荐的是,3mm,，有待大样本临床验证。,剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植入的可能,孕期经过顺利者，于预产期前,12,周提前入院待产,16,瘢痕子宫妊娠的孕期管理晚孕期产检：16,瘢痕超声评价分级,级瘢痕：子宫前壁下段厚度,3mm,，子宫下段各 层次回声连续、均匀；,级瘢痕：下段厚度,3mm,，各层次回声失去连续性，局部肌层缺失，但加压时羊膜囊无膨出；,级瘢痕：下段厚度,3mm,，见局部羊膜囊或胎儿肢体隆起，或子宫前壁间见羊水中胎脂强光点或光斑。,17,瘢痕超声评价分级级瘢痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段,胎盘植入三种类型,18,胎盘植入三种类型 18,瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程,90,多年前,：,Edward Craigin,理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产,”,的观点,古典式剖宫产时代,：子宫破裂的几率大约为,3%5%,，且多为全层破裂,20,世纪,30-40,年代,：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风,险降低,10,倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩,20,世纪,70-80,年代,：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口,剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择,结果,：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫 产术后阴道分娩再次敲响警钟,-,何去何从？,?,医患关系紧张的当今：,受患者意愿及医疗纠纷等压力影响,-,一些 医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩,。,19,瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程90多年前：Edward Cr,美国,ACOG,发布剖宫产后阴道分娩指南,美国妇产科学会（）,2004,年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的临床治疗指南。,American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal,birth after previous cesarean delivery.Practice bulletin NO.54.Washington,DC:ACOG,2004.,加拿大,SOGC,发布剖宫产后阴道分娩指南,加拿大妇产科医师学会,(SOGC),于,2005,年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩,(VBAC),临床指南第二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产,(trial of labour,TOL),的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响,并对,VBAC,的安全性进行了循证评估,Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for Vaginal birth after previous cesarean birth.Clinical Practice Guideline NO155.Ottwa:SOGC,2005.,20,美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南20,分娩方式的选择,经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或共识，缺乏大规模临床研究支持，因而其临床实践指导的有效性难于评估。,最新的,Meta,分析认为：无论,VBAC,或,RCS,对母亲的总体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但,RCS,（,0.013%,）高于,VBAC,（,0.004%,），总子宫破裂率,RCS,为,0.3%,略低于,VBAC(0.47%,）围产儿死亡率,VBAC,（,0.13%,）高于,RCS,（,0.05%,）。,21,分娩方式的选择经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或,剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的影响因素,前次剖宫产术的指征,子宫切口的类型,古典式剖宫产手术切口,子宫下段纵切口剖宫产,撕裂的或倒,T,形子宫下段 横切口剖宫产,中孕期终止妊娠的剖宫取胎术,子宫肌瘤剔除术的切口（多个，单个瘤窝较深及手术方式）,前次妊娠发生任何类型的子宫疤痕破裂的,阴道分娩史,曾有阴道分娩史，再行剖宫产,曾有剖宫产史，后有足月妊娠的阴道分娩,子宫切口的缝合方式及有无感染发生,22,剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的影响因素前次剖宫产术的指征,影响剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素,本次妊娠距离上次剖宫产术的间隔时间,剖宫产的次数,晚孕期子宫下段厚度的测量结果,医院的救治能力（技术水平、设备和人员）,23,影响剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素23,瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征,剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：,前有两次及以上剖宫产史,本次妊娠存在产科指征,前次剖宫产为古典式或倒“,T”,字形切口；子宫下段愈合不良或感染；,B,超测量子宫下段厚度,3mm,，或见局部羊膜囊向外膨出。,剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年,有明显的内科、外科合并症,试产失败或出现先兆子宫破裂,不具备急症抢救的条件,24,瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：24,瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征,其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征：,多个子宫肌瘤剔除或单个较大肌瘤剔除术，瘤窝较深或达宫腔,开腹子宫肌瘤剔除术,后再次妊娠子宫破裂的报道较多，,Roopnarinesingh,等曾报道其发生率高达,5.3%,。与之相比，,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,后再次妊娠子宫破裂发生率