急诊创伤病人的处理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急诊创伤病人的处理,Lorem ipsum dolor sit amet,急诊科,骆嘉沛,1,急诊创伤病人的处理Lorem ipsum dolor sit,急性创伤定义,创伤,是指机体遭受外力（机械、物理及化学等）直接或者间接打击后，在外力直接作用的局部造成组织破坏或在力的作用下继发远处组织、器官的损伤甚至发生全身反应。且至少有一处损伤是危及生命的,2,急性创伤定义 创伤 是指机体遭受外力（机械、物理及化,轻重程度分类救治原则,1.,轻伤,伤员意识清楚，无生命危险，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，在现场无需特殊处理,或治需小手术者。如轻微的撕裂伤、扭伤、闭合性四肢骨折、局部软组织挫伤等。,2.,重伤,伤员暂无生命危险，生命体征基本平稳，应严密观察，需手术治疗，但有一定时间做术前,准备及适当的检查，力争在伤后,12,小时内手术者。如无呼吸衰竭的胸外伤，胸腹贯通伤而无大出血,，一般的腹腔脏器伤、未发生休克的深部或广泛软组织损伤、开放性四肢骨折、肢体挤压伤、颌面,部伤未发生窒息等。,3,.,危重伤,伤情严重、有生命危险，需行紧急手术或治疗的伤情，以及治愈后有严重残疾者。分类核查表中列出危及生命的条件包括：,（,1,）收缩压,120,次,/,分和,R30,次,/,分或,12,次,/,分（,2,）头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤（,3,）意识不清（,4,）腕或踝以上创伤性断肢（,5,）连枷胸（,6,）两处或两处以上骨折（,7,）,7,米以上高空坠落伤,3,轻重程度分类救治原则1.轻伤 伤员意识清楚，无生命危险，,(1)多发伤是指同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两 个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危 及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。,(2)多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。多发伤者不 属于多处伤。,(3)复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造 成的损伤。,(4)联合伤：多见于胸腹联合伤，即穿透性或钝性伤所致,多发伤、多处伤、复合伤和联合伤的概念与区别,4,(1)多发伤是指同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两 个以,我院创伤患者的种类,交通伤,打架斗殴伤，包括钝器伤和锐器伤,坠落伤,工伤和其它,5,我院创伤患者的种类交通伤5,创伤患者的死亡高峰,-Trimodal distribution,来诊前已死亡,死亡发生在受伤现场-头部、心脏和大血管损伤,数小时死亡,强调,“黄金一小时”,-血管损伤的出血,经过初步复苏后发生在入院后,主要原因是感染、脓毒症和多脏器功能衰竭,6,创伤患者的死亡高峰-Trimodal distribut,黄金一小时（,Golden hour,）,一战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，病死率是10%；若到伤后8小时才得到救治，那么死亡率高达75%,是创伤救治史的“第一个里程碑”,7,黄金一小时（Golden hour）一战期间，人们发现如果伤,创伤早期评估,初次评估,主要根据,ABCDE,法分别对气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行评估，发现危及生命的情况时应立即进行处理。,二次评估,二次评估是从头到脚的评估，主要是对患者既往病史进行回顾以及发现全身各个主要系统的尚未被发现的损伤，根据二次评估结果做进一步的检查确诊和处理。,8,创伤早期评估初次评估主要根据ABCDE法分别对气道、呼吸、循,创伤早期评估,初次评估,A,irway maintenance with cervical spine protection,气道通畅与颈椎保护,B,reathing:ventilation and oxygenation,呼吸：通气与氧合,C,irculation with hemorrhage control,循环：控制出血,D,isability,残疾和神经功能评估,E,xposure and environmental control,暴露与环境控制,9,创伤早期评估初次评估Airway maintenance w,创伤早期评估,二次评估,1.,详细的病史,2.,全面的体格检查,3.,必要的辅助检查,10,创伤早期评估二次评估1.详细的病史10,创伤患者的初步评估,A,B,C,D,E,气道,Airway,呼吸,Breath,循环,Circulation,致残,Disability,暴露,Exposure,Environment,11,创伤患者的初步评估ABCDE气道呼吸循环致残暴露11,创伤患者的初步评估,-,气道,气道,Airway,12,创伤患者的初步评估-气道气道12,创伤患者的初步评估,-,气道,判断的要点：,患者能否讲话？如患者可否言语交流,胸腹部呼吸动作是否存在？,是否有呼吸道杂音或喘鸣音？,是否有呕吐、误吸？,是否需建立稳定的人工气道？,气道梗阻：误吸、异物梗阻、颌面部与气管软骨骨折,3.,意识改变？格拉斯哥昏迷评分(GCS),8,在,保护颈椎,的前提下建立和维持人工气道,13,创伤患者的初步评估-气道判断的要点：13,气道通畅与颈椎保护,神经系统检查阴性发现不能排除颈椎损伤,钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕,颈椎特异性损伤的评估与诊断可以相对延迟（二次评估）,如果制动设备必须暂时移除，患者头颈部应该手法制动保护,颈托制动,14,气道通畅与颈椎保护神经系统检查阴性发现不能排除颈椎损伤颈托制,开放通气道的措施,手法,:,仰头抬颏法,托颌法,改良托颌法,口咽导管、喉罩、环甲,膜穿刺,稳定的人工气道,15,开放通气道的措施15,建立稳定通气道后的评估,通过以下方法确定气管插管的位置,肺部和胃部的听诊,气管插管上的雾气,呼气末二氧化碳测定,胸片,16,建立稳定通气道后的评估通过以下方法确定气管插管的位置16,创伤患者的初步评估,-,呼吸,呼吸,Breath,17,创伤患者的初步评估-呼吸呼吸17,呼吸：通气与氧合,视,：暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动,触,：也可发现引起通气不足的胸壁损伤,叩,：创伤严重情况复杂，不可信,听,：确认肺内有无气体流动；,查体,评估,肺、胸壁、膈肌功能,鉴别处理,危险,情况：,张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、开放性,气胸,目的,处理,2.,胸腔闭式引流,1.,气管插管呼吸机通气,18,呼吸：通气与氧合视：暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、,创伤患者的初步评估,-,循环,循环,Circulation,19,创伤患者的初步评估-循环循环19,关键问题,有无脉搏,有无活动性出血,如何评估,意识水平,皮肤的颜色和温度,动脉搏动、心率,持续心电监护,创伤患者的初步评估,-,循环,20,关键问题创伤患者的初步评估-循环20,初步处理,1.,开放静脉通路,：,至少需要开放两路大孔径静脉通路进行输液，首选上肢外周静脉通路,其他途径静脉通路：深静脉置管,2.,采血,：,血型鉴定、交叉配血试验、血液学检查、动脉血气分析和,/,或乳酸水平,3.,处理外在出血,：气压止血仪，包扎止血等,4.,容量复苏,：早期成人需要,1-2L,的等渗晶体液进行复苏；如果对晶体,液复苏无反应则应进行输血,21,初步处理21,收集尿液标本做尿常规；尿量则是患者容量状态及反映肾脏灌注的敏感指标,当怀疑有尿道损伤时禁忌经尿道插导尿管，如出现尿道口出血、会阴瘀斑、前列腺触诊不清时。尽早请泌尿科医师会诊,降低胃的扩张，减少误吸风险；创伤后上消化道出血的评估,如确诊或怀疑筛骨板骨折，胃管应经口腔插入，防止误插入颅内（此时任何鼻咽插管都是具有一定的危险性）,导尿,胃管,22,收集尿液标本做尿常规；尿量则是患者容量状态及反映肾脏灌注的敏,创伤患者的初步评估,-,致残,致残,Disability,23,创伤患者的初步评估-致残致残23,致 残,快速的神经科查体,意识状况,对语言和疼痛刺激有无反应,瞳孔对光反射,神经定位、脊髓损伤平面,GCS量表评分,持续再评估,24,致 残快速的神经科查体24,要点,原发性脑损伤是由于脑组织直接受到损伤而引起,意识改变提示需要立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复的评估；并排除低血糖、饮酒、麻醉剂等。,提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤。,25,要点 原发性脑损伤是由于脑组织直接受到损伤而引起 意识改,GCS,格拉斯评分表,睁眼反应（,E,）,语言反应（,V,）,肢体运动（,M,）,4,分：自然睁眼,5,分：,回答正确,6,分：,遵嘱,动作,3,分：呼唤睁眼,4,分：,回答错误,5,分：定位动作,2,分：刺痛睁眼,3,分：可说出单字,4,分：刺激回缩,1,分：刺激无反应,2,分：可发出声音,3,分：疼痛,屈,曲,C,分：肿,胀,睁不开,1,分：无任何反应,2,分：刺激伸直,T,分：插管或气切无法发声,1,分：无任何反应,轻度昏迷：13-14分。,中度昏迷：9-12分。,重度昏迷：3-8分,。,26,GCS格拉斯评分表睁眼反应（E）语言反应（V）肢体运动（M）,创伤患者的初步评估,-,暴露,暴露,Exposure,27,创伤患者的初步评估-暴露暴露27,暴 露,需要将患者彻底暴露,彻底的查体,观察伤口，有时需剃头,检查后马上为患者盖上被子,防止低体温,保护隐私,28,暴 露需要将患者彻底暴露28,二次评估,1.,详细病史,病史、过敏史、当前服用药物、妊娠史、最后进食时间、与受伤有关的事故,/,环境,2.,完整的全身检查,心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部,3.,辅助检查,椎体、肢体,X,线、尿路造影、血管造影、支气管镜检查、食管镜检查,29,二次评估1.详细病史29,查体,-,头部,意识状态：,GCS,评分,完整的神经科查体,头皮,-,血肿、挫伤、裂伤,颅骨,-,凹陷、变形,瞳孔,-,大小、对光反射,眼睛、外耳道、鼻腔、口腔,30,查体-头部意识状态：GCS评分30,查体,-,颈部,在固定的患者头部和颈部的情况下打开颈托,视诊颈前部,检查气管位置,触诊颈后部,再次应用颈托,31,查体-颈部在固定的患者头部和颈部的情况下打开颈托31,查体,-,胸部,胸部皮肤情况,-,挫伤、裂伤,视诊胸廓呼吸动度是否对称,触诊胸壁情况,-,挤压试验,听诊肺部和心脏,32,查体-胸部胸部皮肤情况-挫伤、裂伤32,查体,-,腹部,腹部皮肤情况,-,挫伤、裂伤,膨隆、平坦、局限性膨隆,触诊腹部软硬、有无压痛、反跳痛,听诊肠鸣音情况,33,查体-腹部腹部皮肤情况-挫伤、裂伤33,查体,-,背部,注意,为维持脊柱、四肢的稳定性，要利用,“滚圆木”的方法改变患者的体位,34,查体-背部注意34,评估原则,评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情有恶化，仍需回到初次评估，并从,A,开始按,ABC,顺序重新进行评估。,二次评估并不是等到,ABCDE,步骤评估做完才进行，当有额外医师在场时，二次评估便可与初步评估同时进行，但二次评估不应干扰初次评估。,初次评估并不一定严格按照,ABCDE,的顺序，可以按实际情况在前一个优先项目评估时搭配偏后项目交叉同时进行，当人手充沛时，也可同时进行多个项目的评估，但其优先重要级别顺序仍为,ABCDE,。,初次评估，特别是,ABC,阶段，如果复苏目标未达到