主动脉夹层护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主动脉夹层,术后,护理查房,一、定义,主动脉夹层也称,主动脉夹层动脉瘤,，是较常见也是最复杂、最危险的,心血管疾病,之一。指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁,囊样变性的中层,而形成,夹层血肿,，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。,病历汇报,患者，涂建国，男，,50,岁，已婚,患者于,2014,年,1,月,2,日上午,10,时左右骑摩托车是突感胸部闷痛，遂由家人送至丰城市人民医院就诊，行胸部,CT,检查提示升,“,主动脉夹层动脉瘤,”,，给予控制血压、心率，建议转至上级医院手术，遂当天送至我院住院，入院后积极完善相关检查，心脏彩超提示；降主动脉起始部夹层瘤形成；胸腹部,CTA,示,“,主动脉夹层（,Debackey,型）,”,积极控制血压、心率，于,2014,年,1,月,3,日在全麻体,CPB,下行,“,升主动脉置换,+,主动脉弓置换,+,象鼻支架植入术,”,，术后未苏醒，出现急性肾衰、发热，颅脑,CT,提示大面积脑梗，血象高，肾功能提升肌酐高，给予强心、利尿、抗感染、血滤等对症治疗。患者术后以来，昏迷，气管切开呼吸机辅助呼吸，反复发热，鼻饲管注食，出现急性肾衰，大便失禁，小便正常。,入院检查,T,：,36.0 P,：8,5,次,/,分,R,：,2,1次,/,分,BP,：1,04/50mmHg,专科检查：胸廓未见畸形,呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺呼吸音粗，双肺部未闻及干湿性罗音；心前区未见隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内,0.5cm,，无抬举感及震颤，心浊音界无扩大，心率,85,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。,辅助检查,2,014,年,1,月我院心脏彩超提示：降主动脉夹层瘤形成；左室肥大并左室舒张功能减退；升主动脉增宽；二尖瓣微量反流；三尖瓣微量反流；主动脉瓣轻度反流。,胸腹部,CTA,提示：,“,主动脉夹层（,Debackey,型）,”,护理诊断及护理措施,P1.,护理问题：,低效性呼吸形态,-与手术，长期卧床，气道分泌物多有关,护理目标：,患者氧合好，呼吸道通畅,护理措施：,1：给予呼吸机辅助呼吸，充分供氧。,2,：观察呼吸机模式与病人呼吸形态是否相符，出现人机对抗时及时处理。,3,：密切观察有无发绀，注意呼吸频率、节律、深浅度的情况，有无呼吸困难。,4,：监测血气分析，根据血气情况调节呼吸机参数。,5,：及时清理气道分泌物，分泌物性质调节气道湿化大小。,6,：协助病人更换体位，拍背体疗。,护理评价：,患者呼吸费力，任以呼吸机辅助呼吸，气道分泌物较多,P2,、护理问题,清理呼吸道低效,与,气管切开,长期卧床使痰液淤积与有关。,护理目标：,患者痰液能得到及时清理，气道通气通畅,护理措施,1,：评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度，及时调整气道湿化,2,：保持室内适宜温度与湿度，加强呼吸管道护理保持气道通畅,3,：严格无菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染，口鼻腔与气道吸痰用水应分开，以免发生交叉感染。,4,：严密观察病人呼吸情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。,5,：监测血氧饱和度（,SaO2,）定时测血气、及时调整呼吸机参数,6,：每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出,护理评价：,患者痰液得到及时清理，气道通气通畅,P3,、护理问题：,意识障碍,-,与脑梗引起的昏迷有关,护理目标：,患者意识障碍减轻或清醒,护理措施,：,1,：密切观察病情变化，注意观察患者瞳孔大小、对光反应、,GCS,评分、生命体征变化等。,2,：使用冰帽，降低脑部组织的氧,耗。,3,：使用保护性约束，防止患者发生坠床。,4,：眼睑涂红霉素软膏，并用醮生理盐水的纱布覆盖,5,：使用刺激的方法唤醒病人，如给患者听收音机，大声呼唤患者等。,6,：适当的安排家属探视，提供情感支持。,7,：,遵医嘱用药(胞磷胆碱/安宫牛黄丸等)促进苏醒,护理评价：,患者任处于昏迷状态,P4,、护理问题：,急性肾功能损害,-,与术中缺少血流灌注有关,护理目标：,肾功能得到改善或恢复,护理措施：,1,：持续床旁血液滤过,2,：避免使用对肾功能有损害的药物,3,：监测肾功能及电解质，监测ACT等，防治脑出血等并发症,护理评价：,肾功能恢复不理想，肾功能（,2014,、,1,、,22,）尿素,54.2mol/L,肌酐,298.0umol/L,P5,、护理问题：,水电解质酸碱平衡紊乱,-,与使用利尿剂、体外循环、使用呼吸机有关。,护理目标：,患者住院期间水电解质酸碱达到平衡,护理措施,：,1,：,准确记录每小时尿量及24小时出入量，严格限制液体摄入，维持水电解质平衡,2,：遵医嘱血气分析及血清电解质，出现异常及时报告医生，进行处理,3,：遵医嘱使用床旁血液滤过（,CRRT,）,4,：补充生理需求，遵医嘱调整液体种类，及输注顺序。,5,：若为呼吸紊乱引起的酸碱失衡，应及时调整呼吸机参数。,护理评价：,患者水电解质失衡（,1-22,血钾,6.1mmol/L,）,P6,、护理问题,感染,-,与留置多根管道，长期带呼吸机，,CRRT,有关（,1-22,白细胞计数,20.79,10,9/L,）,护理目标：,患者住院期间感染得到控制,护理措施：,1,:,严密监测体温变化,严格无菌操作，严格做好手卫生。,2,:,遵医嘱使用抗生素，并观察药物的药效及不良反应，根据药敏实验，调整抗生素。,3:,保证引流管道通畅，不扭曲、打结，以免引流物淤积，引起细菌繁殖,4,：,做好基础护理，如口腔、气管切开、皮肤、会阴护理。,5,：加强营养支持，提高病人抗感染的能力。,6,：保持伤口敷料的清洁干燥，有渗血渗液时及时更换。,7,：尽早拔管。,护理评价：,患者血象无明显改变，体温尚可,P7,、护理问题：,体温升高,-,与感染有关,护理目标,：患者体温得到控制，体温正常,护理措施,：,1,：保持室内通风，室温在,18-22,，湿度在,50-60%,，保证充足的营养摄入,2,：密切监测体温变化，定时测量并记录体温，发热时合理使用降温毯，盖被要适中，避免影响机体散热,3,：遵医嘱给予补液、抗生素、控制感染，观察、记录降温效果。,护理评价：,患者体温得到控制，目前体温尚可在,36,38,之间,P8,、护理问题：,出血,-,与持续,CRRT,及凝血功能障碍有关（,1-22,出现呼吸道、消化道、泌尿道出血）,护理目标：,患者住院期间出血得到控制,护理措施：,1：,定时监测,ACT,值,2,：,遵医嘱使用止血药物，,输注血制品，补充血容量及凝血因子,3,：密切监测患者的血压、心率及中心静脉压,4,：观察患者尿液及大便的颜色，皮肤淤血、瘀斑大小，评估出血情况,5,：行膀胱冲洗，防止感染及尿路阻塞,6,：护理操作轻柔，避免机械性损伤加重出血,7,：停止使用,CRRT,或尽量无肝素床旁血滤,护理评价,：出血较之前减少（肉眼血尿消失、大便颜色由鲜红变为暗红）,P9,、护理问题,：,大便失禁,护理目标,：患者未因大便失禁造成肛周皮肤破损,护理措施：,1,：便后使用软纸擦拭，用温水清洗肛门周围皮肤，再擦油剂予以保护。,2,：及时更换被污染的床单、衣物。,3,：保持病室环境整洁，定时开窗通风，去除病室内不良气味，使病人舒适。,护理评价：,患者肛周皮肤完整,P10,、护理问题,：,潜在并发症：皮肤完整性受损,-,与意识障碍、长期卧床、水肿、大便失禁有关,护理目标,：,患者住院期间皮肤完整，未发生压疮,护理措施：,1,：定时翻身拍背，更换体位,2,：易受压部位可用减压贴保护，防止压疮。,3,：睡气垫床，定时按摩受压部位,4,：保持床单位清洁，干燥、平整,5,：观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度等、保持皮肤干爽，及时擦干汗液，被服随湿随换,6,：加强营养支持,提高皮肤抵抗力,护理评价：,患者皮肤完整，骶尾部皮肤出现深紫色压红。,P11,、护理问题：,潜在并发症,-,再次发生心律失常,（,1-15,发生室颤）,护理目标：,未再次发生心律失常,护理措施,：,1,：密切观察病人的心律、心率及心电波形，出现异常及时通知医生进行相应的处理,2,：为患者吸痰时，动作轻柔，调节合适的负压，避免刺激患者引起心律失常,3,：控制感染，避免感染诱发心律失常,护理评价：,患者未再次发生心律失常,P12,、护理问题,有植物生存的可能,-,与术后持续昏迷不醒有关,护理措施,1,：加强营养、防止褥疮发生，做好各项基础护理,2,：防止肢体萎缩及畸形，促进肢体血液循环行肢体被动运动，保持肢体功能位置，防止关节僵硬,3,：防止尿潴留或泌尿系感染,4,：保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物，加强气管切开护理,5,：家属呼唤式，,“,音乐疗法,”,等刺激患者促使昏迷病人早日苏醒,护理评价：,患者仍昏迷，有,植物生存的可能,谢谢大家！,