老年男性良性前列腺增生症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,老年男性良性前列腺增生症,福建医科大学省立临床医学院,老年病教研室,老年男性良性前列腺增生症福建医科大学省立临床医学院,教学目的和要求,了解流行病、发病率、病因及发病机制,熟悉病理生理改变,掌握临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则,教学目的和要求,内 容,流行病及发病率,病因及发病机制,病理生理改变,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,内 容流行病及发病率,一、流行病及发病率,良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）简称前列腺增生，是老年男性排尿障碍最常见的一种疾病。,发病率随着老年男性年龄的增长而增加。,组织学前列腺增生通常发生在40岁以后，发病率逐年增高，80岁以上接近90%。,一、流行病及发病率 良性前列腺增生（benign p,二、病因及发病机制,BPH的病因和发病机制目前尚不十分清楚。,研究者提出了许多学说，但目前尚无一个学说能够圆满地解释BPH的病因。,一般认为,老龄,及,有功能的睾丸存在,是发生BPH的必备条件。,二、病因及发病机制 BPH的病因和发病机制目前尚不十,三、病理生理改变,前列腺组织由腺体和间质组成。,前列腺腺体可分为周边区、中央区和移行区三部分，最大的部分为周边区，其次为中央区，两者占腺体的95%，其余5%的腺体为移行区。,三、病理生理改变 前列腺组织由腺体和间质组成。,前列腺增生开始于,尿道周围粘膜下腺体区域,及,移行区,，形成多中心性的基质结节。,基质结节由增生的纤维和平滑肌组成。,前列腺增生开始于尿道周围粘膜下腺体区域及移行区，形成,尿道周围腺体增生,进展很慢，且只能向膀胱方向发展，成为所谓的中叶增生。,尿道周围腺体增生进展很慢，且只能向膀胱方向发展，,移行区的基质结节,可以分泌各种生长因子，通过基质-上皮细胞相互作用机制，使移行区弥漫增大。,移行区的基质结节可以分泌各种生长因子，通过基质-上皮,增生的,前列腺,组织向外挤压外周腺体组织，被挤压组织退行性改变，逐渐转变为纤维组织，形成灰白色坚硬的假包膜，即外科包膜。,增生的前列腺组织向外挤压外周腺体组织，被挤压组织退行,前列腺增生造成膀胱出口梗阻：,机械因素；,动力因素,前列腺增生造成膀胱出口梗阻：机械因素；,增生的前列腺组织,向下移行挤压后尿道,，使,前列腺尿道部狭窄,伸长，排尿阻力增大；若增生腺体伸向膀胱，则造成,膀胱出口狭窄,；,机械因素：,增生的前列腺组织向下移行挤压后尿道，使前列腺尿道,在机械、炎症、或其他因素刺激下，前列腺增生组织内的,肾上腺能受体（1-AR）兴奋,，,活性增强，使,前列腺组织中平滑肌收缩,，加大排尿阻力。,动力因素：,在机械、炎症、或其他因素刺激下，前列腺增生组织内,为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收缩力增强，平滑肌纤维增生，纵横交错而形成小梁结构；,尿路上皮在小梁之间形成小室，严重时小室可向膀胱外突出形成假性憩室；,前列腺增生引起膀胱出口梗阻，可,继发如下病理生理改变,：,为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收缩力增强，平滑肌纤维增生，纵横,如果尿路梗阻长期不能解除，逼尿肌将,失去代偿功能,，不能完全排空尿液，出现,残余尿,。,随着残余尿量增加，膀胱变成,无张力无收缩力,的囊袋，导致输尿管末端活瓣功能丧失，发生,膀胱输尿管尿液反流,，造成肾积水、肾功能不全等,上尿路损害,。,如果尿路梗阻长期不能解除，逼尿肌将失去代偿功能，不能完全排,四、临床表现,一般在50岁以后出现症状。,症状与前列腺增生后的体积并不成比例,，而是和梗阻的程度、病变发展速度，以及是否合并感染、结石、肾功能损害等有关。,病变一般进展缓慢，症状时轻时重，在增生不引起梗阻或者仅引起轻度梗阻时可全无症状。,四、临床表现 一般在50岁以后出现症状。,BPH临床主要有三组症状：,膀胱刺激症状；,梗阻症状；,梗阻并发症；,BPH临床主要有三组症状：膀胱刺激症状；,尿频,是前列腺增生病人,最早,出现的症状，开始多为夜尿次数增多,随后白天也出现尿频，当夜尿次数3次以上时,表明膀胱出口梗阻已达到一定程度。,膀胱刺激症状,尿频 是前列腺增生病人最早出现的症状，开始多为夜,尿频可伴有排尿不尽感或尿急,，初期因前列腺充血刺激引起,随着病情进展，残余尿量增多时，可因膀胱长期处于部分充盈状态，有效容量减小，造成尿频加重。,尿频可伴有排尿不尽感或尿急，初期因前列腺充血刺激引起,排尿困难,进行性,排尿困难是前列腺增生最重要的症状，,进展缓慢,。,主要表现,为排尿等待、迟缓、排尿费力、,排尿时间延长，继而出现,尿线变细无力、射程缩短，甚至尿不成线、,尿流中断、,尿后滴沥等。,梗阻症状:,排尿困难 进行性排尿困难是前列腺增生最重要的,残余尿、尿潴留,梗阻加重到一定程度，排尿时不能排尽膀胱内全部尿液，出现,残余尿,，过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生,慢性尿潴留,，并可出现,充溢性尿失禁,。,残余尿大于150ml时，,肾积水,发生率为55%。,遇天气变化、过度劳累、饮酒、房事等原因，前列腺突然充血水肿，可发生,急性尿潴留,。,残余尿、尿潴留 梗阻加重到一定程度，排尿时不能排尽膀,梗阻并发症:,血尿：发生率约20%。镜下血尿、肉眼血尿甚至血块，引起急性尿潴留。,原因：腺体毛细血管、小血管，受到增生腺体的牵拉，尤其在膀胱强力收缩排尿时，可出现血管破裂；增生腺体压迫静脉丛，使小静脉淤血。,梗阻并发症:血尿：发生率约20%。镜下血尿、肉眼血尿甚,尿路、生殖器感染：BPH引起下尿路梗阻时，可导致尿路感染，尤其在有残余尿时，诱发感染机会更多。,出现尿频、尿急、尿痛等,膀胱刺激症状,，,继发上行尿路感染时，出现腰痛、畏冷、发热等,全身症状,。,伴,发急性附睾炎,时，出现附睾肿大、疼痛，甚至发热。,尿路、生殖器感染：BPH引起下尿路梗阻时，可导致尿路感染，,上尿路扩张、肾功能损害：,膀胱大量残余尿和膀胱内压,40cmH,2,O是导致上尿路扩张的主要原因。,晚期可出现肾积水、肾功能损害。,上尿路扩张、肾功能损害：,膀胱结石：,膀胱残余尿的长期存在，尿液中的晶体将沉淀形成结石。,若合并膀胱内感染，则促进结石形成。,膀胱结石发生率约10%。,膀胱结石：,BPH引起膀胱出口梗阻情况下，出现排尿困难，长期增加腹压排尿，将促使,腹股沟疝,、,脱肛,、,内痔,等的发生。,腹压增高所引起的症状：,BPH引起膀胱出口梗阻情况下，出现排尿困难，长期增加,五、诊断,以下尿路症状（lower nrinary tract symptom，LUTS）为主诉的50岁以上男性患者，首先应考虑BPH的可能。,对60岁以上老年患者，患有膀胱炎、膀胱结石或者肾功能不全时，即使没有明显的排尿困难，也应注意有无BPH。,五、诊断 以下尿路症状（lower nrinary t,1、,有下尿路症状的特点（膀胱刺激症状及膀胱梗阻症状）、持续时间及伴随症状；,2、排除其他引起下尿路症状的疾病；,3、,直肠指检：BPH诊断必须检查项目。可触及前列腺腺体增大、边界清楚、表面光滑、质韧、有弹性，中央沟变浅或者消失、隆起。,1、有下尿路症状的特点（膀胱刺激症状及膀胱梗阻症状）、持续时,B超 可以直接测定前列腺的大小、内部结构、残余尿量等，经直肠B超更加精确。,4、辅助检查方法：,B超 可以直接测定前列腺的大小、内部结构、残余尿量等，,尿动力学检查：,包括尿流率测定、压力-流率同步检查、充盈性膀胱测压等。,前列腺增生早期就可出现排尿功能的改变，最大尿流率和平均尿流率减低，排尿时间延长。,尿动力学检查：,分泌性造影检查能帮助了解是否合并上尿路损害，如肾积水等。部分患者前列腺突出到膀胱内可以看到负影。,X线检查,分泌性造影检查能帮助了解是否合并上尿路损害，如肾积水,可清楚显示前列腺形态及凸入膀胱程度，,可区分前列腺各区域的结构,，但对前列腺内结节良恶性诊断的价值不大。,核磁共振影像学（MRI）：,可清楚显示前列腺形态及凸入膀胱程度，可区分前列腺各区,由前列腺导管上皮产生。在前列腺增生患者中，血清PSA可,轻度增高或不增高,，不同于前列腺癌患者的明显增高，有助于排除前列腺癌的可能。,前列腺特异性抗原(PSA),由前列腺导管上皮产生。在前列腺增生患者中，血清PSA,六、鉴别诊断,由慢性炎症引起发病年龄低，40-50岁出现症状，临床表现与前列腺增生相似，但前列腺不增大，直肠指诊和B超可鉴别。,1膀胱颈硬化症(膀胱颈挛缩),六、鉴别诊断 由慢性炎症引起发病年龄低，40-50岁,2前列腺癌,直肠指诊可见前列腺质地坚硬，有时可触及结节，血清PSA显著增高，前列腺穿刺活检确诊。,2前列腺癌 直肠指诊可见前列腺质地坚硬，有时可触及,膀胱颈部附近的肿瘤可引起膀胱出口梗阻，常伴有血尿，膀胱镜检查可以鉴别。,3膀胱肿瘤,膀胱颈部附近的肿瘤可引起膀胱出口梗阻，常伴有血尿，膀,临床表现可与前列腺增生相似，有排尿困难、尿潴留，也可继发泌尿系感染、结石、肾功能损害，但多数有明显的神经系统损害病史和体征，可行尿流动力学检查鉴别。,4神经源性膀胱功能障碍,临床表现可与前列腺增生相似，有排尿困难、尿潴留，也可,5、膀胱结石,多数患者有排尿中断现象，常并存尿痛、血尿等。,X线、B超、膀胱镜等检查可明确。,5、膀胱结石,七、治疗,前列腺增生的症状进展缓慢，而且时轻时重，因此,早期无明显临床症状者可以不予治疗,，但应密切观察病情，如果症状加重，应及时进行治疗。,1、药物治疗,2、手术治疗,七、治疗 前列腺增生的症状进展缓慢，而且时轻时重，因此,1药物治疗 短期目的是缓解下尿路症状；长期目标是延缓疾病进展，预防并发症的发生，在减少药物不良反应的同时保持较高的生活质量。,1药物治疗 短期目的是缓解下尿路症状；长期目标是延缓疾病,BPH的药物治疗目前有三大类药物：,肾上腺能受体（1-AR）阻滞剂；,5还原酶抑制剂；,植物药。,BPH的药物治疗目前有三大类药物：,-AR阻滞剂,通过阻断分布于膀胱颈及前列腺包膜上的受体，从而松弛前列腺平滑肌，减低膀胱排尿阻力。,受体分为1和2两型，,其中1型受体又包括1A、1B、1D等亚型，,在前列腺增生的治疗中，,1A受体阻滞剂最为常用,。,-AR阻滞剂 通过阻断分布于膀胱颈及前列腺包膜上,5-还原酶抑制剂,通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内,双氢睾酮的含量,，达到控制前列腺增生的效果。,一般需用药3个月后方可使前列腺缩小，出现排尿功能改善。,5-还原酶抑制剂 通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转,植物药,作用机制不太清楚，但部分病人也可以达到治疗效果。,临床常用药物：伯泌松、通尿灵、舍尼通等,植物药 作用机制不太清楚，但部分病人也可以达到治疗效果。,手术治疗的指征为：,下尿路梗阻症状明显，尿流率改变显著，,已严重影响生活质量，经正规药物,治疗无效或拒绝药物治疗,的患者,；,继发性上尿路积水伴或不伴肾功能损害；,多次发生急性尿潴留；,合并反复尿路感染、结石、血尿等。,2手术治疗,手术治疗的指征为：2手术治疗,耻骨上经膀胱、经耻骨后、经会阴前列腺摘除术和经尿道前列腺电切术（TURP），每种手术各有优缺点可根据患者具体情况进行选择。,通常前列腺体积较小者首选电切术,。,常用的手术方法：,耻骨上经膀胱、经耻骨后、经会阴前列腺摘除术和经尿道前,3其他治疗 前列腺增生病人多数年龄较大，而且部分病人合并有心、肺、脑等重要脏器疾病，难以耐受手术。因此，近年来开发了一些创伤更小、更加安全的疗法，如微波、冷冻、激光、射频、球囊扩张等方法，其适应证及疗效有待进一步评价。,3其他治疗 前列腺增生病人多数年龄较大，而且部分病人合,