妊娠与甲状腺疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,中国甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会,中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会,1,妊娠与甲状腺疾病,妊娠与甲状腺疾病,2,内 容,妊娠与甲状腺功能减退症,妊娠与甲状腺功能亢进症,内 容妊娠与甲状腺功能减退症,3,概 述,概 述,4,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加,血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加,胎盘型、型脱碘酶活性增加,肾脏对碘清除率增加,妊娠期母体TH产生和代谢的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加妊娠期母体TH产生和代谢,5,TBG对妊娠期TH水平的影响,TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周,TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍,血清TT,4,和TT,3,增加,血清TT,4,水平是非妊娠时的1.5-2倍,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,TBG对妊娠期TH水平的影响 TBG在排卵后第20天开始,6,HCG对妊娠期TH水平的影响,Harada A,J Clin Endocrirol Metab,1979,HCG对妊娠期TH水平的影响Harada A,J Clin,7,HCG对妊娠期TH水平的影响,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,HCG对妊娠期TH水平的影响血清TSH水平的正常范围根据妊娠,8,妊娠与甲状腺功能减退症,妊娠与甲状腺功能减退症,9,诊 断,妊娠伴甲减,妊娠前确诊甲减,妊娠期初诊甲减,妊娠期甲减的诊断,临床甲减：TSH升高，TT,4,/FT,4,降低,亚临床甲减：TSH升高，TT,4,/FT,4,正常,低T,4,血症：TSH正常，TT,4,/FT,4,降低,诊 断 妊娠伴甲减,10,血清TSH在诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围,妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%,正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L,部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期,TSH正常范围的上限,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,Hollowell JG,Thyroid,2005,15:72-76.,J Clin Endocrin Metab.2007,血清TSH在诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围,11,血清TT,4,/FT,4,在诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性的TT,4,/FT,4,参考范围,FT,4,波动较大，受检测方法影响，不推荐使用,TT,4,浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍,国际上推荐应用TT,4,评估妊娠期甲状腺功能,低T,4,血症的诊断：TSH正常（0.3-2.5mIU/L）,TT,4,低于100nmol/L（7.8g/dL）,Demers LM,Clin Endocrinol(Oxf),2003,58:138-140.,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,血清TT4/FT4在诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的TT4,12,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大,亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一,Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.,母体甲减对妊娠和胎儿的影响临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发,13,母体甲减对后代智力的影响,James Haddow et al N Engl J Med 1999;341:549-55,妊娠17周妇女回顾性甲状腺功能分析,母体甲减对后代智力的影响James Haddow et al,14,母体甲减对后代智力的影响,韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商,124名对照组孕妇的后代智商分值10712,48名未治疗甲减孕妇的后代智商分值100,14名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111,妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育,产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给,予L-T,4,治疗，儿童智力将不被影响,James Haddow et al N Engl J Med 1999;341:549-55,母体甲减对后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智,15,母体甲减对后代智力的影响,在妊娠12周时母体低T,4,血症（血清FT,4,低下,TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照,Pop，et al.Clinical endocrinology,2003,282.,母体甲减对后代智力的影响 在妊娠12周时母体低T4血症（,16,治 疗,L-T,4,为首选替代治疗药物,L-T,4,治疗目标和剂量调整,妊娠前确诊甲减，调整L-T,4,剂量，TSH正常再怀孕,妊娠期间，L-T,4,剂量较非妊娠时增加30%-50%,妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T,4,2.0g/kg/d,依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T,4,剂量,有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T,4,的目标值,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,J Clin Endocrin Metab.2007,治 疗 L-T4为首选替代治疗药物Mandel SJ,T,17,如果调整L-T,4,剂量，每2-4周测定TSH,达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）,TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT,4,和TT,4,亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见,L-T,4,应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、,钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,治 疗,如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSHMandel SJ,18,筛 查,对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一,主张者：AACE,鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害,反对者：ATA,鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果,Consensus Statement#2 ATA Statement Thyroid,2005,15:77-79.,Ladenson,PW.ATA guidelines Arch Intern Med,2000,160:1573-1575.,筛 查对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一Consensus,19,预 防,一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查,甲减的高危人群包括,有甲状腺疾病个人史和家族史者,有甲状腺肿和甲状腺手术切除和,131,I治疗史者,既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者,有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者,Consensus Statement#2 ATA Statement Thyroid,2005,15:77-79.,Ladenson,PW.ATA guidelines Arch Intern Med,2000,160:1573-1575.,J Clin Endocrin Metab.2007,预 防 一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查Con,20,妊娠与甲状腺功能亢进症,妊娠与甲状腺功能亢进症,21,病 因,主要包括两种类型,妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis,GTT），,与hCG浓度增高有关,妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关,GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因,病 因 主要包括两种类型,22,妊娠一过性甲状腺毒症,临床特点,常在妊娠前三个月发生,是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的,程度相关,无自身免疫性甲状腺疾病史,TRAb及TPOAb阴性,甲状腺功能的改变多为暂时性,妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，,体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症,Kimura M,et al.,Clin Endocrinol.1993,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点 常在妊娠前三个月发生Kimur,23,诊断与鉴别诊断,疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，,或四肢近端肌肉消瘦，,或休息时心率在100次/分,确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，T,3,或T,4,升高,鉴别甲亢原因：,GTT：一过性，不需治疗,妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月,症状加重，后5个月症状减轻,诊断与鉴别诊断 疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，,24,妊娠期甲亢的危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭,甲状腺危象、流产、胎盘早剥,胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎,先天畸形、新生儿死亡,足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍,新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2,Millar LK.Obstet Gynecol,1994,84:946 949.,Momotani N.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3633-3636.,妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭Millar,25,342例甲亢患者妊娠结果,ATD治疗组 手术治疗组 未治疗组,总样本数,265 43 34,死 胎,13（5%）3（7%）8（24%）,早 产,29（11%）4（9%）18（53%）,发育异常,3（1%）1（2%）,甲状腺危象,5（2%）1（2%）7（21%）,未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低,Davis LE.Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70.,342例甲亢患者妊娠结果,26,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗 首选,手术治疗 合适时机,放射性,131,碘治疗 禁忌,妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗 首选,27,手术适应证及时机,手术适应证,对抗甲药过敏,抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药,甲状腺肿显著，需要大剂量,ATD,心理负担重，过度担心药物副作用,手术时机：妊娠,4-6,个月较合适,手术适应证及时机 手术适应证,28,妊娠期ATD的比较,丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑,胎儿/母体药物浓度比,0.27-0.35 0.72-1.0,胎盘通过率,低 较高,先天畸形发生率,3%,2.7%,胚胎发育不良 先天性皮肤缺损,气管-食管瘘,面部畸形等,药物选择 优先 第二线药物,妊娠期ATD的比较,29,妊娠期ATD的应用,最大剂量PTU 50-100mg，q8h或MMI 20mg/天,治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次,临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半,多数患者在3-8周甲功恢复正常,当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI,5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药,目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发,如果复发可以再次用ATD治疗,妊娠期ATD的应用 最大剂量PTU 50-100mg，q8h,30,治疗目标,尽小ATD剂量,尽快控制症状,尽早甲功正常，血清FT,4,在正常值的上1/3范围,TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标,保证母亲和胎儿无并发症发生,治疗目标 尽小ATD剂量,31,ATD与其他药物的联合使用,ATD与LT,4,联合使用,合并L-T,4,后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，,所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T,4,受体阻断剂的应用,普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，,患病率为24.4%,正常人5.5%；可能引起胎儿,宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、,低血压、等并发症，故应慎重使用,ATD与其他药物的联合使用 ATD与LT4联合使用,32,ATD与哺乳,丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑,乳汁/母体摄入量比 0.025%0.1-1.17%,乳汁透过率 低 较高,药物选择 优先 第二线药物,Kampmann JP.Lancet.1980.1:736-38,哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿,