COPD(最新内科学授课)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,COPD,的定义,COPD,的病因和发病机理,COPD,的病理改变,COPD,的临床特点,COPD,的诊断、鉴别诊断,COPD,严重度的评估,COPD,的治疗原则,主要内容COPD的定义,1,（一）,COPD,概况,COPD,是当前全球第,4,位死亡原因,1997,年,WHO,估计全世界有,6,亿,人罹患,COPD,每年造成,300,万,例患者死亡,我国约有,3800,万,COPD,患者，每年约有,100,万,人死于,COPD,。我国每年,COPD,及相关疾病带来的经济负担达到,50,亿美元，美国这一数字超过,300,亿美元。,COPD,是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。,1990,年,COPD,在疾病造成的负担中位居第,12,位，,WHO,预计到,2020,年将达到疾病负担第,5,位，并成为第,3,大死亡原因,（一）COPD概况COPD是当前全球第4位死亡原因,2,40,岁以上人群总发病率,8.2%,男性,12.4%,女性,5.1%,COPD,患者总数,32,000,000,COPD,死亡人数,1,600,000,-2005,中国,COPD,流行病学调查结果,40岁以上人群总发病率8.2%男性12.4%女性5.1%CO,3,二,定义（,definition),慢性阻塞性肺疾病COPD简称慢阻肺，是以,持续气,流受限,为特征的可以预防和治疗的疾病，其气道受限多,呈进行性发展,，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常,慢性炎,症反应,有关,。,二定义（definition)慢性阻塞性肺疾病COPD简,4,气流受限（,Airflow Limitation,）,肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）,（FEV1/FVC）0.70,表明存在持续气流受限。,气流受限（Airflow Limitation）肺功能检查对,5,气道炎症（纤维支气管镜检查）,正常人,COPD,病人,气道炎症（纤维支气管镜检查）正常人COPD病人,6,COPD,与慢性支气管炎、肺气肿的关系（一）,慢性支气管炎,（,chronic bronchitis,）是指,除外,慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰达,3,个月,以上，并连续,2,年,。,肺气肿,(Emphysema),是终末细支气管远端的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（一）慢性支气管炎,7,COPD,与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二）,当慢性支气管炎或,/,和肺气肿患者肺功能检查出现,持续,气流受限,时，则诊断,COPD,。,如患者只有慢支炎或,/,和肺气肿，,而无气流受限,，则不能诊断为,COPD,。,虽然慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展成,COPD,。,COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二）当慢性支气管炎或/,8,COPD(最新内科学授课)课件,9,（二）病因,（,Etiology,）,Cigarette Smoking,吸烟,Occupational Exposure and,chemical matters,职业粉尘和化学物质,Air pollution,空气污染,Respiratory Infection,感染因素,Other Factors,其他因素,（二）病因（Etiology）Cigarette Smoki,10,（三）发病机制（,Pathogenesis,）,（一）、炎症机制,（二）、蛋白酶-抗蛋白酶失衡,（三）、氧化应激机制,（四）、其他机制,（三）发病机制（Pathogenesis）,11,吸烟或有害气体,/,颗粒,肺泡巨噬细胞,CD8,+,T,细胞,中型粒细胞趋化因子,细胞因子,(IL-8),炎性介质,(LTB,4,),蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶,组织蛋白酶,基质金属蛋白酶,粘液过度分泌,(,慢性支气管炎,),肺实质破坏,(,肺气肿,),Adapted from Barnes TiPS 19,417,1998,中性粒细胞,上皮细胞,O,2,-,发病机制（以吸烟为例）,吸烟或有害气体/颗粒肺泡巨噬细胞CD8+T 细胞中型粒细胞,12,慢阻肺持续气流受限的发病机制,小气道病变，包括小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔黏液栓等，导致,气道阻力增大,肺气肿病变肺泡对小气道的牵拉力减小，并导致,肺泡弹性回缩力减小,慢阻肺持续气流受限的发病机制小气道病变，包括小气道炎症、小气,13,（四）病理（,Pathology,）,肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,14,（四）病理（Pathology）肺泡壁很薄、胀大、破裂,病理分类,15,病理分类 15,炎,症,粘液高分泌,纤毛功能失调,气管重建,肺实质破坏,肺泡附着丧失,弹性回缩减弱,（五）病理生理（,Pathophysiology,）,全身炎症反应,骨骼肌功能不良,气流受限,炎 症粘液高分泌肺实质破坏（五）病理生理（Path,16,（五）病理生理（,Pathophysiology,）,慢阻肺特征性的病理生理变化是,持续气流受限，引起阻塞性通气功能障碍,通气与血流比失调,换气功能障碍,导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现,呼吸衰竭,（五）病理生理（Pathophysiology）慢阻肺特征性,17,（六）临床表现（,clinical manifestation,）,症状,symptom,起病缓慢、病程较长,1、慢性咳嗽,2、咳痰,3、,气短或呼吸困难,：,慢阻肺标志性症状,4、喘息和胸闷,5、其他：体重下降，食欲减退,（六）临床表现（clinical manifestation,18,早期体征不明显，疾病进展后体征：,视诊：,杵状指，桶状胸，呼吸浅快，频率增快，缩唇呼吸,触诊：,双侧触觉语颤减弱,Clinical Manifestation-Sign,早期体征不明显，疾病进展后体征：Clinical Manif,19,叩诊：,过清音；心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降,听诊：,两肺呼吸音减弱,呼气相延长,部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音,Clinical Manifestation-Sign,叩诊：Clinical Manifestation-Si,20,肺功能检查,确诊,COPD,的必备条件,吸入舒张剂,后,FEV1/FVC70%,为不能完全可逆的气流受限,FEV1%,判断,COPD,严重程度,RV,、,FRC,、,TLC,和,RV/TLC,增高,VC减低，表明肺过度充气,（七）实验室检查,(laboratory examination,),肺功能检查（七）实验室检查(laboratory exami,21,胸部X线检查,早期无改变，肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。,肺气肿改变：肺容量扩大；肋骨平直；肺透光度增强、膈肌低平。,（七）实验室检查,(laboratory examination,),胸部X线检查（七）实验室检查(laboratory exam,22,COPD,影像学,:CT,表现,小叶中央型肺气肿,全小叶型肺气肿,COPD影像学:CT表现小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿,23,（七）实验室检查,(laboratory examination,),动脉血气分析检查,病情进展：低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型,其他：,血常规、痰细菌学检查等,（七）实验室检查(laboratory examinatio,24,暴露于危险因素,烟草,职业,室内,/,室外污染,肺功能测定,症状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,（八）诊断（,diagnosis,）,确诊,临床诊断,暴露于危险因素肺功能测定症状（八）诊断（diagnosis,25,COPD,临床分期,急性加重期,是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,稳定期,则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD临床分期急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化,26,（九）,COPD,综合评估,临床症状,GOLD,肺功能分级,评价急性加重风险,合并症,27,（九）COPD综合评估临床症状27,症状评估：,mMRC,（呼吸困难评分）,评分,呼吸困难严重程度,0,仅在费力运动时出现呼吸困难,1,平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,2,由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,3,在平地行走,100,米左右或数分钟后需要停下来喘气,4,因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时,出现呼吸困难,症状评估：mMRC（呼吸困难评分）评分呼吸困难严重程度0仅在,28,肺功能评估：,COPD,严重程度分级,分级,特征,I:,轻度,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,80%,预计值,II:,中度,FEV,1,/FVC70%,50%FEV,1,80%,预计值,III:,重度,FEV,1,/FVC70%,30%FEV,1,50%,预计值,IV:,极重度,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,30%,预计值,肺功能评估：COPD严重程度分级分级特征I:轻度FEV1/,29,患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（,0-5,），,CAT,分值范围是,0,40,。,得分为,0,10,分的患者被评定为,COPD“,轻微影响”，,11,20,者为“中等影响”，,21,30,分者为“严重影响”，,31-40,分者为“非常严重影响”。,慢性阻塞性肺疾病评估测试（,CAT,）,30,患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0-5），CAT分,GOLD,(C),(A),(D),(B),COPD,综合评估,评估急性加重风险,风,4,险,（,气,3,流,受,限,2,分,级,1,）,症状,（,mMRC,或,CAT,评分）,mMRC 0-1,CAT 2,CAT 10,风,险,2,（,急,性,加,重,1,）,0,22,上一年发生2次或以上急性加重,FEV,1,%pred0.55)。,方法：,鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15h/d。,目的：,静息状态下，达到PaO,2,60mmHg和（或）SaO,2,升至90%以上。,稳定期治疗5、长期家庭氧疗（LTOT）：,41,患者,首选,次选,备选,A,SAMA,必要时,或,SABA,必要时,LAMA,或,LABA,或,SABA,和,SAMA,茶碱,B,C,D,LAMA,或,LABA,ICS+LABA,或,LAMA,ICS+LABA,或,LAMA,LAMA,和,LABA,LAMA,和,LABA,ICS,和,LAMA,或,ICS+LABA,和,LAMA,或,ICS+LABA,和,PDE4,抑制剂,.,或,LAMA,和,LABA,或,LAMA,和,PDE4,抑制剂,.,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,PDE4,抑制剂,.,SABA,和,/,或,SAMA,茶碱,羧甲司坦,SABA,和,/