讲课 中枢神经系统脱髓鞘

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脱髓鞘疾病,Demyelinating Disease,第一节 概述,(,overview,),脱髓鞘疾病(demyelinating disease),是一组以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的神经系统疾病。,myelin,髓鞘,？,髓鞘,:,包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜,周围神经髓鞘,:,来源于雪旺细胞,中枢神经髓鞘,:,来源于少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成&生理功能,髓鞘的生理功能,The gray matter is made up of cell bodies.White matter consists mostly of axons with their envelope of,myelin,脑的灰质是由胞体组成，而白质主要由有,髓鞘,的轴突(神经纤维)组成,cell body,轴突,Axon,(神经冲动),有髓鞘神经纤维的正常传导功能,MS神经纤维的髓鞘脱失,(郎飞氏结),(轴突),(髓鞘),破坏的神经,髓鞘,神经纤维,损伤的髓鞘,神经细胞,正常的神经,神经脱髓鞘示意图,脱髓鞘疾病,1中枢神经系统脱髓鞘：,正常髓鞘的脱失：脑脊髓炎性脱髓鞘,髓鞘形成缺陷：脑白质营养不良,2周围神经系统脱髓鞘：,正常髓鞘的脱失：急性炎性脱髓鞘性多发性神经病,髓鞘形成缺陷：遗传性运动感觉性周围神经病I型,正常髓鞘,的脱髓鞘病,原发性,继发性,多发性硬化,视神经脊髓炎,同心圆硬化,播散性脑脊髓炎,缺血性卒中,CO,中毒,脑桥髓鞘中央溶解症,其他因素,(,脑外伤,肿瘤等,),髓鞘形成,障碍性疾病,异染性脑白质营养不良,肾上腺脑白质营养不良,免疫介导的,炎细胞浸润,中枢神经系统脱髓鞘病分类,第二节 多发性硬化,(multiple sclerosis，MS),发病率较高,呈慢性病程,倾向于,年轻人,罹患,估计全球年轻,MS,患者约,100,万,MS主要临床特点,MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病,CNS散在分布的多数,病灶,病程中缓解复发,病症体征空间多发性,&病程时间多发性,概念,感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞,存在共同抗原,病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸,序列相同或极相近,T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段,发生交叉反响脱髓鞘病变,1.病毒感染&自身免疫,病因&发病机制,迄今不明,MS,可能是,T,细胞介导的,自身免疫病,MS,有明显家族倾向,两同胞可同时罹患,约,15%,的,MS,患者有一患病亲属,患者一级亲属患病风险较一般人群大,1215,倍,MS,遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,决定,MS,发病风险,2.遗传因素,病因&发病机制,15,岁后从,MS,高发区移民至低发区，发病率仍高；而,15,岁前即移民，发病率可降低。,3.环境因素,病因&发病机制,MS,发病率随纬度增高而呈增加趋势,MS,在高社会经济地位群体较常见：与贫穷无关,发病率:北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万，中国预测为2:10万。,脑室旁多发硬化的脱髓鞘病灶,局灶性、多位于脑室周、脊髓或视神经的白质的散在脱髓鞘病灶,病理,多发性硬化-视神经炎,髓鞘染色：可见视交叉和一侧视束髓鞘丧失,多于20-40岁起病，男性比女性的顶峰发病年龄晚5年，男女患病之比约1:2,急性和亚急性起病,临床表现：空间的多发病变部位的多发、时间的多发缓解-复发的病程。,由于大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累，故其临床病症和体征多种多样。,临床表现,时间的多发性,空间的多发性,临床特点,临 床 表 现 复 杂,视力障碍：最常见且常为首发病症，急性视神经炎或球后视神经炎，30%病例有眼肌麻痹，核间性眼肌麻痹被认为MS的重要体征之一。旋转性眼震。视束、视交叉、视辐射的脱髓鞘引起不同类型的视野缺损。,肢体无力：一个或多个肢体的无力。,感觉异常：浅感觉、深感觉障碍。Lhermitte征,共济失调：局部晚期可有Charcot三主征,自主神经功能障碍：直肠、膀胱、性功能障碍，提示脊髓受累,精神病症和认知功能障碍：多为抑郁、易怒、脾气暴躁。,临床病症和体征,发作性病症：,持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。数秒至数分钟，频繁或过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发,机制：可能与兴奋性信号传递到脱髓鞘带并扩散至邻近的轴突引起异常兴奋有关。,多见于复发缓解期。,常见：构音障碍、共济失调、单肢痛性发作及感觉迟钝、面部痉挛、闪光、阵发性瘙痒、强直性发作等。,其他：伴周围神经损害和多种其他自身免疫疾病,临床病症和体征,视力障碍,肢体无力,感觉异常,共济失调,自主神经功能障碍,精神病症和认知功能障碍,发作性病症,其他,临床表现,MS病症&体征(8点),表10-1,MS与治疗决策有关的临床病程分型,病程分型,临床表现,复发-缓解(R-R)型MS,临床最常见，多次复发，可有完全缓解或部分缓解，两次复发间期病情稳定，对治疗反应佳，约50%患者转变为继发进展型,继发进展(SP)型MS,R-R型患者经过一段时间可转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发,原发进展型MS,起病年龄偏大(4060岁),发病后病情缓慢进展，无缓解，无急性发作，对治疗反应较差。MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少。,进展复发型MS,少见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发,良性型MS,约占10%,病程呈现自发缓解,临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关,临床表现,CSF单个核细胞(MNC)轻度增多&正常,CSF-IgG指数：约70%MS患者(+)0.7,CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb,CSF-IgG寡克隆带(OB)+,可为,MS,临床诊断提供重要证据,为其他方法无法取代,1.脑脊液(CSF)检查,辅助检查,视觉诱发电位,(VEP),脑干听觉诱发电位,(BAEP),体感诱发电位,(SEP),50%90%,的,MS,患者可有一,&,多项异常,MS,脱髓鞘病变使,神经传导速度减慢,潜伏期延长,波幅降低,2.诱发电位,辅助检查,大小不一类圆形,T1WI,低信号,T2WI,高信号,多位于侧脑室体部,前角,&,后角周围,半卵圆中心,胼胝体,或为融合斑,可有强化,3.MRI检查,图10-1,MS患者MRI显示脑,室周围白质多发斑块并强化,辅助检查,图10-1,MS患者,脊髓,MRI的T2W像多发斑块 增强后强化,3.MRI检查,辅助检查,颈胸段多见,脊髓外周的白质局部,长度不超过两个节段,T2,DWI,FLAIR,FLAIR,FLAIR,FLAIR,MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶,辅助检查,3.MRI检查,1.诊断,诊断&鉴别诊断,确诊MS准那么,缓解-复发病史,病症体征提示CNS一个以上别离病灶,诊断标准,Poser1983年,Paty1988年,Barkhof和Tintore诊断标准1997年,McDonald2001年,McDonald2005年,McDonald2021年,表10-2,Poser(1983)的MS诊断标准,诊断分类,诊断标准(符合其中1条),1临床确诊MS,(clinical definite MS,CDMS,),病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据,2实验室检查支持确诊,MS(laboratory-supported definite MS,LSDMS),病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSF OB/IgG 病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSF OB/IgG 病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据,CSF OB/IgG,3临床可能MS,(clinical,probable,MS,CPMS),病程中两次发作,一处病变的临床证据 病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据,4实验室检查支持可能MS,(laboratory-supported,probable MS,LSPMS),病程中两次发作,CSF OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续24小时,诊断&鉴别诊断,1.诊断,2021年McDonald标准对MRI显示,空间播散dissemination in space，DIS,时间播散dissemination in time，DIT,一DIS：以下4个部位至少2个部位，每个部位1个T2WI病灶,四个部位：脑室周围、近皮层下、幕下、脊髓病灶,Gd的强化不作为DIS必要条件,二DIT：在随访时，有新的T2和/或Gd强化病灶，不管时间长短。,在任何时间内，同时出现Gd强化和无强化病灶，可以替代MRI随访。,MS临床特点,要点提示,缓解-复发的病史&病症体征提示CNS一个以上,的别离病灶,是长期以来指导临床医生确诊MS的准那么,脑动脉炎,系统性红斑狼疮,Sjgren综合征血管炎,神经白塞病(细小血管炎，多发性多系统),可通过病史MRI&DSA鉴别,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(1)复发性疾病,颇似亚急性进展的,脑干脱髓鞘病变,MRI,可鉴别,进展缓慢的脑干胶质瘤,CT,T1强,T1,T2,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)脑干胶质瘤,脊髓压迫症,进行性痉挛性截瘫,伴后索损害,与脊髓型,MS,鉴别,脊髓,MRI,可确诊,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(3)颈椎病,年龄,起病更急,病灶相对单一,MRI,可确诊,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(4)脑梗死,1.药物治疗,抑制炎性脱髓鞘病变进展,防止急性期病变恶化,&,缓解期复发,晚期对症,&,支持疗法,减轻神经功能障碍带,来痛苦,治疗,目的,抗炎,&,免疫调节作用,MS,急性发作,&,复发,加速急性复发恢复,缩短复发期病程,不能预防复发,可出现严重副作用,甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v 滴注,35d一疗程,泼尼松1mg/(kg.d)p.o,4-6周逐渐减量 成人中重症复发病例,泼尼松 80mg/dp.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程46w,(发作较轻病人),(1)皮质类固醇,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-,b,1b&IFN-,b,1a,对急性恶化效果明显,IFN-,b,1a,对维持病情稳定有效,IFN-,b,1a&IFN-,b,1b,重组制剂已作为,RR-MS,推荐用,药批准在美国,&,欧洲上市,免疫调节作用,抑制细胞免疫,(2),b,-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,通常需持续用药,2,年以上,用药,3,年疗效下降,国际MS协会推荐,(3)醋酸格拉默(Glatiramer acetate，GA),是人工合成的亲合力,天然,MBP,的无毒类似物,可作为,IFN-,b,治疗,RR-MS,的替代疗法,20mg/,次,/d,皮下注射，疗程,2,年,注射部位可产生红斑,约,15%,病人注射后出现,暂时性面红,呼吸困难,胸闷,心悸,&,焦虑等,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,Glatiramer acetate&IFN-,b,作为MS复发期首选治疗,23mg/(kgd)p.o,，治疗,2,年,可降低,MS,复发率,不影响残疾的进展,(4)硫唑嘌呤(azathioprine),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,0.4g/(kgd),，连用,5d,，如有效，可继续每周用,1,天，连用,3-4,周,宜复发早期应用,副作用低,(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,治疗方法尚不成熟,皮质类固醇、干扰素无效,治疗,1.药物治