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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理评估,LOGO,1,护理评估LOGO1,主要内容,护理评估方法与技巧,1,常见症状护理,2,4,2,主要内容护理评估方法与技巧1常见症状护理242,护理评估,1,护理评估目的和意义,2,护理评估方法和技巧,3,护理评估的实施方略,3,护理评估1护理评估目的和意义2护理评估方法和技巧3护理评估的,护理评估,护理评估,是,有计划、有目的、系统地,收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出推断，从而,为护理活动提供基本依据。,4,护理评估护理评估是有计划、有目的、系统地收集病人资料的过程。,整体护理,是一种,以人为本,的护理临床实践，是一种护理行为的指导思想或护理的观念，是以,整体护理观,为指导，以,护理程序,为基本框架，并运用护理程序于临床护理和护理管理全过程的一种护理实践活,动。,整体护理,5,整体护理是一种以人为本的护理临床实践，,把护理服务对象看作是一个整体的人。,生理、心理、社会、文化、精神,把护理工作看作是一个整体。,制度、管理、教育、科研、服务质量,把护理专业与所处的环境看作一个整体。,政治、经济、法律、科学、文化、社会,整体护理的观念,6,整体护理的观念6,整体护理的内涵,人是一个由部分组成的有机整体。,人是一个身心相互作用的整体。,人与环境构成层次性整体。,人是不断发展变化的整体。,人是具有多样性的独特整体。,7,整体护理的内涵 人是一个由部分组成的有机整体。7,整体护理程序,护理,评估,护理,问题,护理,计划,护理,实施,护理,评价,8,整体护理程序护理护理护理护理护理8,一、护理评估目的和意义,护理评估是护理程序,第一步,，评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使,护士、病人、家属,都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人,现存或潜在的健康问题,，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。,动态性、连续性、全程性,9,一、护理评估目的和意义 护理评估是,一、,护理评估目的和意义,评估的基本原则,遵循制度要求符合时间性，并记录在案。,评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，,确定提供资料的对象。,注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人适。,评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。,10,一、护理评估目的和意义评估的基本原则遵循制度要求符合时间性，,评估的基本程序,一、,护理评估目的和意义,1,1,2,3,4,5,称呼病人、作自我介绍,说明评估的意义及所需时间,按照顺序进行提问,进行护理体检,对评估资料进行分析整理,11,评估的基本程序一、护理评估目的和意义112345称呼病人、作,二、评估的方法和技巧,评估的类型,评估的方法,初评、要点或连续性评估、紧急评估、阶段性评估,“,一问、二查、三分、四记”,，,即,提问、体检查阅资料、分析、记录,12,二、评估的方法和技巧评估的类型评估的方法初评、要点或连续性评,初评：,入院之后立即开始，如,入院评估,。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。,要点或连续性评估：,贯穿护理活动的过 程，如,在院评估,。目的是尽早评,估，以便,确定,一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。,（一）,评估的类型,13,初评：入院之后立即开始，如入院评估。目的是建立完整的基础,紧急评估：,当服务对象出现生理和心理危象时，如,病情突然变化,。目的是确认威胁生命的问题。,阶段性评估：,初评之后的几周或几个月，如,健康,咨询、健康教育等。目的是将服务,对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，,改进以后的护理措,施,。,（一）评估的类型,14,紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。,（二）,评估的方法,1,、,观察法：,视、听、嗅、触；,2,、,交谈法：,1,）正式交谈：计划中,2,）非正式：服务中,3,）提问方式：闭合式提问与开放式提问,3,、,体格检查,4,、,查阅：,记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）,15,（二）评估的方法1、观察法：视、听、嗅、触；15,（二）,评估的方法,1,、入院评估（初评）,称呼病人，做自我介绍,说明评估的意义及所需时间,按照自然、生活、心理和教育需求的顺序提问,护理体检：视、诊、叩、听、嗅诊，生命体征,高危护理安全诱因评估,谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞,分析,记录。,16,（二）评估的方法 1、入院评估（初评）16,（二）,评估的方法,2,、在院评估（要点或连续性评估）,围绕评估目的观察、收集主观资料,（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）,确认评估结果：,现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等,围绕首优问题实施针对性告知、宣教、,记录收集反馈，评价确认。,17,（二）评估的方法 2、在院评估（要点或连续性评估）17,（二）评估方法,3,、评价要点,：,护士礼仪举止规范；,沟通基本技巧实施合理；,自我介绍、患者称谓规范；,交待沟通目的明确，取得患者配合；,提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；,文书录入熟练、准确、无遗漏；,高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率,100%,，,并悬挂提示卡、签字；,分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；,护理问题判断准确，交接班重点明确。,18,（二）评估方法 3、评价要点：18,（三）评估内容,四史,五方面,六心理社会,七体检,19,（三）评估内容四史五方面六心理社会七体检19,（三）评估内容,现病史,：发病情况 主要症状 病因与诱,因 病情的发展与演变 伴随症,状 诊治经过,过去史,遗传史,过敏史,四史,20,（三）评估内容现病史：发病情况 主要症状 病因与诱 四史2,（三）评估内容,饮食,休息与睡眠,排泄,自理情况,嗜好及保健措施,五方面,21,（三）评估内容饮食五方面21,（三）评估内容,精神状态,对疾病的认识,心理状态,性格与交往能力,家庭关系,经济状况,六心理、社会,22,（三）评估内容 精神状态六心理、社会22,（三）评估内容,生命体征,身高,体重,一般状况,头、颈、胸腹,脊柱、四肢,神经系统,七体检,23,（三）评估内容生命体征七体检23,三、护理评估实施方略,（,一）评估工具的应用,1,、,Braden,评分表,感觉,：,未受损、,轻度受限、非常受限、完全受限,潮湿,：,很少、,有时,潮湿、,潮湿,、,持续潮湿,活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、,限制卧床,移动力：,不受限、,轻度受限、严重受限、,完全不能,营养,：,非常好、,足够、,可能不足、非常差,摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题,分值：,4-3-2-1,评估结果：轻度危险：,15-18,分；中度危险：,13-14,分；,高度危险：,10-12,分，实施高危报告及护理干预,极度危险：,9,分，难免，护理工作量大,24,三、护理评估实施方略（一）评估工具的应用24,（一）,评估工具的应用,2,、美国国家压疮咨询委员会（,NPUAP)2007,压疮分期,期,皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不 退色，常,局限,于骨凸处。,期,部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无痂，也可为完整或破溃的血疱。,期,全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。,期,全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂、皮下隧道。,不能分期,全层皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉或）结痂。,25,（一）评估工具的应用2、美国国家压疮咨询委员会（NPUAP,（一）,评估工具的应用,3,、,NYHA,（美国纽约心脏病协会）心功能分级,主要根据患者自觉的活动能力划分为四级：,级,患者有心脏病但日常活动量不受限制。,级,心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动,下可有乏 力、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级,体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起,上述症状。,级,不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心,衰症状，活动后加重。,26,（一）评估工具的应用26,（一）,评估工具的应用,患者跌倒,/,坠床危险因素评估表,活动状况,卧床、生活不能完全自理,步态不稳,神经精神,老年痴呆,烦躁,谵妄、模糊、,肢体情况,偏瘫,关节僵硬、变形、疼痛,视听力功能,视力、听力下降,使用药物,镇静剂,降压药,年 龄,65,岁,2 5,岁,4,分,既往史,有跌倒坠床史,2,分,总分,4,分，有高风险跌倒坠床危险，需填写“预防患者跌倒坠床告知书”，及时采取护理措施，并每周评估。病情改变重新评估。,27,（一）评估工具的应用患者跌倒/坠床危险因素评估表27,（二）认识专科常见病,疾病临床的主要表现是什么？（识辩）,主要的并发症？（预判、预警）,高危重症的体征？（及时发现、准确应对）,常规性治疗原则和原理？（心中有数）,护理要点？（计划明确、措施科学）,特别关注特点？（个体化护理）,专科护士首先是一名“明白护士”！,28,（二）认识专科常见病28,（三）了解、掌握心理需求,心理特征是什么？,心理需求特点是什么？,文化背景、社会背景、家庭背景是什么？,首优问题是什么？,健康的一半是心理健康！,29,（三）了解、掌握心理需求29,（四）资料收集、分析、记录,主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果）,客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点）,法律意识与防范纠纷的意识？,（协调、告知区分明确）,个体化护理需求要点？,（伦理、心理、精神、经济、政治等）,30,（四）资料收集、分析、记录30,谢谢！,31,谢谢！31,
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