资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急腹症的鉴别诊断与临床思维,中山大学,附属第一医院急诊科,汪维生,急腹症的鉴别诊断与临床思维 中山大学 附属第一医院急诊科 汪,一、概述,急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病,急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临,床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。,如何搞好急腹症学教学(或继续医学教育)、,培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步,提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。,一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急,二、急腹症的概念及分类,急腹症:是指各种原因所致的腹部脏器,的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的,一组疾病的总称。,它是以急性腹痛为特征,常伴有胃肠功,能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展,快、病情重、变化多、病因复杂的特点。,二、急腹症的概念及分类 急腹症:是指各种原,1.,按学科分类(四类):,内科急腹症,外科急腹症,妇产科急腹症,儿科急腹症,1.按学科分类(四类):内科急腹症 外,2,按病变性质分类(六类):,炎症性急腹症,破裂或穿孔性急腹症,梗阻或绞窄性急腹症,出血性急腹症,损伤性急腹症,引起急腹症或急性腹部症状的其它疾,病,(非真性急腹症),2按病变性质分类(六类):炎症性急腹症,三腹痛的分类与临床特点,腹痛:是指腹部神经受到局部或全身,理化因素刺激后,所引起的一系列保护性,防御反应的警戒信号。,三腹痛的分类与临床特点 腹痛:是指腹部神,1,按神经支配、传导途径不同分类:,躯体性腹痛,(又称体干性腹痛、体性痛):,腹,部脊神经受刺激,内脏性腹痛:,内脏神经受刺激,感应性腹痛,(又称牵涉痛、放射痛):内脏发,生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或,疼痛,这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过,敏或疼痛区称为海德氏带(,Heads Zones,)。,1按神经支配、传导途径不同分类:躯体性腹痛(又称体干性,躯体性腹痛的特点:,痛阈较低、痛觉敏感,疼痛常伴有腹膜刺激症,定位明确,植物神经反射缺如或少见,体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,躯体性腹痛的特点:痛阈较低、痛,内脏性腹痛的特点:,痛阈较高,对针刺、切割不敏感,对炎,症、缺血、牵拉敏感,疼痛范围广泛而弥散,定位含糊,疼痛性质和程度与脏器结构有关,疼痛部位与脏器胚胎起源有关,常伴有植物神经反射,体格检查特点为压,痛或深压痛。,内脏性腹痛的特点:痛阈较高,对针刺、切割不敏感,对炎,2,按引起的病变部位不同分为:,真性腹痛(腹部本身脏器病变引起),非真性腹痛(腹部以外脏器病变引起),2按引起的病变部位不同分为:真性腹痛(腹部,3,按疼痛的性质和主观感觉不同分为:,阵发性腹痛,持续性腹痛,持续性伴阵发性加重,腹痛突然减弱或消失,烧灼样腹痛,刀割样腹痛,顶钻样腹痛,搏动性腹痛,胀痛,钝痛(隐痛),3按疼痛的性质和主观感觉不同分为:,四、急腹症的诊断方法,急腹症的诊断原则和要求:,“稳、准、快”贯穿整个诊断过程,“三定”(定位、定性、定因诊断),四、急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求:,诊断方法及要点:,1,收集病史是打开诊断门户的钥匙,要求:,对病人热情,取得病人信任和配合,;,既要针对性系统化,又要注意提问方式,,以防暗示或诱导,;,艺术性与真实性相结合,最终达到系统、,真实而又重点突出。,诊断方法及要点:1收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求:,内容:,一般项目:姓名、性别、年龄、籍贯、,婚姻,主诉和现病史;,既往史;,个人史:婚姻、生育、月经史、家族史,而重点是腹痛。,内容:一般项目:姓名、性别、年龄、籍贯、,2,体格检查是诊断、思维的客观依据,腹部检查基本要求:,a.,标准腹部检查体位:仰卧,屈髋屈膝,40,60,双膝稍拢,双手自然放于躯干两侧,b.,充分暴露,上至乳头线,下到大腿中上段,两侧至腋后线,c.,检查顺序:“视、触、叩、听”,笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。,2体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求:a,(,1,)视诊(内容),腹部呼吸运动:,腹壁、皮肤:手术疤痕、静脉曲张,腹部外形:,腹部隆起,腹部凹陷,蠕动波及肠型:,腹股沟、外生殖器、会阴:,(1)视诊(内容)腹部呼吸运动:腹壁、皮肤:手术疤痕、,(,3,)叩诊(内容):,腹胀性质:气、液、实性,腹水:少量:移动性浊音(,1000ml,左右),大量:蛙状腹,肝、脾、肾膀胱肿块:,(3)叩诊(内容):腹胀性质:气、液、实性,(,4,)听诊(内容):,肠鸣音:,原则:四个象限每个象限,5,分钟,时间紧急时以右下象限近脐部为准,,不少于,1,分钟。,(4)听诊(内容):肠鸣音:原则:四个象限每个象限5分,(,5,)“肛、殖、量、穿”检查,无需特殊,器械,首诊医生可以独立完成,对提高确诊、,减少误诊、漏诊有很大帮助。,肛:肛门指检、肛镜检查,殖:生殖及阴道检查,量:量诊,量肝、脾大小、腹围大小,穿:腹腔穿刺及灌洗术,(5)“肛、殖、量、穿”检查,无需特殊器械,首诊医生可以独立,诊断性腹腔穿刺及灌洗:适应症、禁慎症、,部位、方法、结果判断。,阳性指标:,穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物,或证明是尿液,灌洗液镜下红细胞达,0.1,10,12,/L(10,5,/mm,3,),,,或白细胞大于,0.5,10,9,/L(500,个,/mm,3,),;,淀粉酶超过,100,索氏单位(,100,?,/L,);,灌洗液中发出细菌者。,诊断性腹腔穿刺及灌洗:适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。,3,辅助检查是诊断思维的重要依据,首诊医生不应依赖太多的辅助检查,而,应立足于病史和体格检查。,适量的有选择性的可出急诊报告的辅助,检查是诊断的重要依据。,3辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依,*,普通的,X,线检查的价值不容忽视,*,B,超尤其是床边,B,超普遍应用于临床,并提,倡急诊科医生掌握,*,CT,尤其是螺旋,CT,以及,MRI,的价值正日益,受到重视,*,有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有,较大帮助,但应根据患者及医院的实际情况,妥善把握适应症。,*普通的X线检查的价值不容忽视 *B超尤其是床边B超普,五、常见急腹症的诊断,(按病变性质分类叙述),1,炎症性急腹症,(1),急性阑尾炎,病史:,a.,突发上腹或脐周围疼痛,既而转移至右,下腹,即“转移性右下腹痛”,,占,7080%,;,b.,胃肠道症状:可有恶心、呕吐、腹泻,,c.,全身症状:发热、乏力、精神差。,五、常见急腹症的诊断 (按病变性质分类叙述),体检:,a.,右下腹压痛,典型的是麦氏点压痛或伴,有,肌紧张、反跳痛;,b.,结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌,试验:有助于诊断,但主要是用来术前,阑尾定位。,辅助检查:,a.,实验室:血,RT WBCN,;,b.,器械检查:可行阑尾,B,超或稀钡灌肠。,体检:a.右下腹压痛,典型的是麦氏点压痛或伴有,(,2,)急性胆囊炎,病史:,a.,右上腹剧痛或绞痛,持续性或阵发性加,重,常放射至右肩部(牵涉痛);,b.,胃肠道症状:可有恶心、呕吐;,c.,全身症状:畏寒、发热、但无黄疸。,(2)急性胆囊炎 病史:a.右上腹剧痛或绞痛,持续性,体检:,a.,右上腹压痛,,Murphy sign(+),,或伴有,肌紧张,压痛、反跳痛;,b.,有时可触及肿大胆囊;,辅助检查:,a.,实验室:血,RT WBCN,;,b.B,超:胆囊大,壁厚或有积脓,有助于,确诊。,体检:a.右上腹压痛,Murphy sign(+),或,(,3,)急性胰腺炎,病史:,a.,上腹部持续性疼痛,或伴向腰背部放射,,多有胆道病、胰腺病史,有暴饮暴食史;,b.,胃肠道症状:可有恶心、呕吐;,c.,全身症状:早期少,中晚期:发热、休,克。,(3)急性胰腺炎 病史:a.上腹部持续性疼痛,或伴向腰,体检:,a.,上腹(胰区)压痛或伴有肌卫、反跳痛;,b.,可有黄疸、移浊(,+,)。,辅助检查:,a.,实验室:血,RT WBCN,,血、尿淀,粉酶,;,b.,器械检查:,B,超、,CT,:有助于确诊。,体检:a.上腹(胰区)压痛或伴有肌卫、反跳痛;b.,(,4,)急性盆腔炎(女性),病史:,a.,下腹部持续性疼痛,多有早产、引产、,流产、手术、不洁性交史;,b.,胃肠道症状:可有恶心、呕吐;,c.,泌尿系症状:可有尿频、急、痛;,d.,全身症状:畏寒、发热。,(4)急性盆腔炎(女性)病史:a.下腹部持续性疼痛,,体检:,a.,下腹部压痛或肌紧张、反跳痛;,b.,妇科检查:阴道分泌物多,有烧灼感,,宫颈摆痛、举痛。,辅助检查:,a.,实验室:血,RT WBCN,;,b.,器械检查:妇科,B,超:对诊断有帮助。,体检:a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛;b.妇科检查,2,破裂或穿孔性急腹症,(1),胃十二指肠溃疡穿孔,病史:,a.,多有“胃病”史,中青年男性多见;,b.,突发上腹部剧烈疼痛,持续性,短期内,迅速扩散至全腹;,c.,胃肠道症状:可有恶心、呕吐;,d.,全身症状:早期少,后期:发热、游离,气体,有助于诊断。,2破裂或穿孔性急腹症(1)胃十二指肠溃疡穿孔 病史:,(,2,)异位妊娠破裂(女性),病史:,a.,停经:,6,周或者数月;,b.,突发性下腹剧痛,持续性;,c.,阴道少量流血。,(2)异位妊娠破裂(女性)病史:a.停经:6周,体检:,a.,下腹部肌紧张,压痛、反跳痛;,b.,有移动性浊音,或有休克表现,腹穿,(+),;,c.,妇科检查:一侧附件不规则,触痛包块宫,颈举痛,后穹窿饱满和触痛。,辅助检查:,a.,实验室:妊娠试验(,+,);,b.,腹腔镜检查:有助于诊断。,体检:a.下腹部肌紧张,压痛、反跳痛;b.有移动,3,梗阻或绞窄性急腹症,(,1,)胆道结石并感染,病史:,a.,多有胆道结石病史;,b.Charcot,三联征:“腹痛、寒热、黄疸”,c.,胃肠道症状:可有恶心、呕吐;,d.,全身症状:畏寒、发热、黄疸、精神差。,3梗阻或绞窄性急腹症(1)胆道结石并感染 病史:a.,体检:,a.,右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛;,b.,黄疸,,辅助检查:,a.,实验室:血,RT WBCN,,肝功能:异,常;,b.,器械检查:,B,超、,PTC,、,CT,有助于诊断。,体检:a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛;b.黄疸,,(,2,)急性梗阻化脓性胆管炎(重症胆管炎),特点:临床表现“,Charcot,三联征,+,休克,+,意识障碍”,即五联征。,(,3,)急性肠梗阻(特殊类型:腹外疝嵌顿、,肠扭转、肠套叠等),病史:,临床特点“痛、呕、胀、闭”,,持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕,吐、大便闭、矢气闭。,(2)急性梗阻化脓性胆管炎(重症胆管炎),体检
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