作业评估与记录

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/13,#,加拿大作业活动行为评估,第三节,Canadian Occupational Performance Measure,（,COPM,）,作业活动行为评估通常采用加拿大作业活动行为评估（,the Canadian occupational performance measure,COPM,），一种以患者为中心,、,患者意愿为主要治疗目标的评估方法,COPM,最早由作业治疗师,Law,博士确立，于,1991,年由加拿大作业治疗师学会认定并出版发行,COPM,的实施标志着作业治疗学临床思想体系的变革，即以医师和治疗师为中心的作业治疗模式逐渐转向以患者为中心的治疗模式,COPM,由,患者,作为,主体,确立,治疗目标,COPM,的问卷调查表可以帮助作业治疗师和患者确立功能受限的活动项目。初评在最初访问患者时进行，复评则可以在治疗的过程中随时进行,患者从,1,10,分的范围内为其确认活动受限程度评分，其中,1,是完全受限（全部依赖），,10,分是完全不受限（完全独立）,同时，患者需确定调查当时患者对每项活动自身的满意度，评分也是从,1,分（完全不满意）到,10,分（完全满意）,1=,全部依赖,10=,完全独立,1=,全部不满意,1=,完全满意,在患者的自选活动项目中，根据患者目前功能可以选择作业治疗临床治疗目标,通过治疗前后满意度评分变化可以评测患者对治疗的满意程度,根据活动分差和满意度分差可以了解到患者治疗前后功能和满意度的改变,生产,活动,自理,娱乐,休闲,评估时间,评估内容,初评,复评,活动项目,活动评分,1,满意度评分,1,活动评分,2,满意度评分,2,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,得分,活动分,1=,活动评分总和,项目数,满意度分,1=,满意度总和,项目数,活动分,2=,活动评分总和,项目数,满意度分,2=,满意度总和,项目数,活动分差,=,活动分,2-,活动分,1,满意度分差,=,满意度分,2-,满意度分,1,表,2-3,：,COPM,评定表,案例分析,患者,XX,，女性，,32,岁，已婚，育有一儿（,6,岁）一女（,3,岁,一年前车祸后右侧大腿截肢，于左侧下肢多处取皮植于截肢处,案例分析,目前情况,P,：,残肢感觉异常,，健肢轻度髋关节活动度降低，生活态度积极乐观,E,：物理环境（家住三楼无电梯），社会环境（家庭支持）,O,：日常生活自理，偶尔参加社交活动,项目,分数,（,010,）,自理活动,个人护理（穿衣，洗澡）,10,功能性转移（各种转移）,10,社区活动,(,使用交通工具）,10,生产性活动,工作,有薪工作,2,志愿活动,3,家务管理（打扫卫生，做饭）,5,玩耍（技能游戏）,10,休闲,安静娱乐（爱好，手工）,10,活动性娱乐（郊游，旅游）,2,社交活动（串门，聚会）,4,评估时间,评估内容,初评,复评,两月后,活动项目,活动评分,1,满意度评分,1,活动评分,2,满意度评分,2,1,有薪工作,2,志愿活动,3,家务管理,4,社交聚会,5,郊游,1,2,2,3,3,5,4,4,5,2,1,1,2,2,3,5,4,5,5,3,1,3,2,5,3,6,4,6,5,4,1,3,2,5,3,7,4,7,5,5,得分,活动分,1=,活动评分总和,项目数,3.2,满意度分,1=,满意度总和,项目数,3.2,活动分,2=,活动评分总和,项目数,4.8,满意度分,2=,满意度总和,项目数,5.4,活动分差,=,活动分,2,活动分,1 =1.6,满意度分差,=,满意度分,2,满意度分,1 =2.2,表,2-3,：,COPM,评定表,作业治疗记录,第四节,作业治疗师对患者疾病在作业治疗实践中的发生、发展、转归，及评估、诊断、治疗计划等医疗活动过程的记录，,包括病情和诊疗过程所进行的连续性记录,形式包括文字、符号、图表、图形等资料的总和，包括门,(,急,),诊治疗性文书和住院治疗性文书,作业治疗记录,来源导向的医疗记录,问题导向的医疗记录,医疗记录的整理,文件记录内容的整理：,主观、客观、分析、计划,(SOAP),内容的逻辑顺序：,适应整理格式的指导原则,个别化教学计划,标准化的,MEDICARE,格式,电脑化的文件记录,记录卡,活页及填空表格,书信格式,内容呈现的形式,SOAP,等格式记录,1.,来源导向（,source-oriented,）医疗记录,2.,问题导向,(problem-oriented,）医疗记录,医疗记录的整理,来源导向的医疗记录（,SOMP,）是依照临床机构所提供的医疗服务来做整理。,来源导向的医疗记录,顺 序,医师的记录,护士的记录,物理治疗师,职能治疗师,检验结果,内 容,1,.,资料,2.,问题,3.,治疗计划,4.,目标,5.,进展记录,6.,治疗效果,缺 点：,1.,费 时,花很多时间看完各部门的记录，造成医疗给付及质量控制审核上的困难。,2.,各自为政，缺乏沟通会带来新的问题,问题导向的医疗记录（,POMB,），这类型医疗记录的内容是围绕确认及治疗患者的问题来做整理。,问题导向的医疗记录,顺 序,资料库（,data base,）,问题表（,problem list,）,治疗计划（,treatment plans,）,进展记录（,progress notes,）,出院记录（,discharge notes,）,内容：,每一记录区均包含由各医疗部门所填写的资料,各医疗人员的记录可以记录在同一页上。,优点：,各部门间有了更好的沟通，,在调阅医疗记录时，能更容易找到需要的资讯。,目前最常用的资讯整理方式为,SOAP,主观,:Subjective,客观,:Objective,分析,:Analysis,计划,:Plan,是,POMR,（,problem-oriented medical record,）方式的一部分。,文件记录内容的整理,在,S,的记录区记载着主观资料,由患者本身、患者的照顾者、家属或是重要他人（,significant other,）所提供的资讯。,医疗人员在每次见到患者时，都会面谈和问问题，而这些有关患者疾病的症状（,symptoms,）及功能不良的叙述都会被放在主观记录区。,S,：患者主观资料（,Subjective data,）,S,：患者主观资料（,Subjective data,）,主观资料是指主诉、症状、治疗史、既往史、家族史和社会生活史等。应尽量表述出患者的原意,避免把治疗师的主观推断加入其中,与患者交流时要掌握必要的聆听技巧，要在临床工作中会逐渐地培养出有效的聆听这个技巧,在,O,的记录区是客观的资料,可由任何受过相同训练的医疗专业人士再次加工或是加以确认的客观资讯,这些资讯是由测量、测验及观察得到的，它必需以功能性动作或活动的术语来描述。,O,：患者客观资料,(Objective data),O,：,患者客观资料,(Objective data),治疗师在诊疗过程中用各种方法获得的各种真实的资料,体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果及其他辅助检查获得的资料,还包括患者的态度,、,行为等,治疗师所看到及所感觉到（视觉和触觉观察）的所有有价值的观察记录,1.,功能（例如：行走、爬楼梯、抬重物、清洁活动）,2.,描述在行为活动时，其动作的质量（例如：平衡负重、平稳动作、合适的速度等）,3.,需要协助的程度（例如：范围由独立、口头提醒、触觉引导、监督、帮助程度：最少程度、中度、最大程度的帮助，到完全依赖）,4.,帮助的目的（例如：提醒步态的口头暗示、失去平衡时的帮助、增加力量控制、监督负重情形、步态的引导等）,5.,描述所需的辅具（例如：行走辅助、矫正器、助行器、扶手、轮椅、协助性,ADL,辅具等）,6.,距离、高度、长度、时间、重量（例如：,45,米长、,10,米高、,6,分钟、厨房标准高度、柜子门拉手的高度、地板至桌子高度、,10,公斤的重量等）,7.,环境的状况（例如：平地、地毯、昏暗灯光、室外、斜坡、低座椅等）,8.,认知状态及任何并发因素（患者理解、遵从指令的能力、昏眩、血压状态等）,描述患者的功能时要包含的信息,A,为评估记录区。,在评估记录区，物理治疗师依据主观及客观记录区中的资料做解释、做临床判断及设定功能性治疗结果及目标。,在进展记录中，将,S,及,O,记录区中的资料进行总结并且报告患者完成既定治疗目标的进展情况。,A,：患者资料,分析,(Analysis data),例子,1.,右手运动能力得到提高,;,2.,能够从床转移到椅子里。,分析,右手运动能力提高了多少？是右手的哪一部位？,是手肘还是手呢？,分析,举例,分析,通过什么方法转移到椅子里？,希望他们是朝健侧还是患侧转移？,你认为他们需要多少的协助？,分析,举例,P:,对患者的治疗计划（,Plan,）,治疗计划是作业治疗师根据患者的评估结果，针对患者的所制订的后续治疗计划,。,治疗策略（治疗目的和具体治疗方式）、对患者的教育等。治疗计划要体现以患者为中心、预防为导向，包括生理、心理、社会医学模式的全方位考虑,。,P,指的是计划，描述接着会发生的状况。,在评估报告中的这个记录区中记载治疗师治疗计划的概述。,在进展记录的这个记录区中，治疗师描述在下次治疗时及之前，他,/,她所必须完成的工作。,P:,对患者的治疗计划（,Plan,）,治疗计划记录包括的信息,1.,记录作业疗法、运动或是活动的项目名称,6.,患者的姿势,2.,治疗的目的,7.,剂量、重复的次数及距离,3.,适用的设备或仪器,8.,持续时间、频率及休息时间,4.,仪器的详细设定或程序,9.,治疗师所需知道在标准常规之外的其他信息,5.,治疗目标部位或是治疗区域,10.,任何针对特定患者的特别治疗方式,进展记录,以列表或是陈述方式来告诉读者此进展记录所记载的物理治疗诊断是什么。,将主观及客观资料放在最前。将这些资料和初始或治疗期间的检查报告进行比较。,当资料与列在初始或治疗期间评估报告上的治疗效果、若与完成目标以及功能性治疗结果有关时，讨论此资料所代表的意义。,讨论物理治疗未来的治疗计划。,整理,SOAP,格式的指导原则,1.SOAP,DEP,PSPG,FOR,等，用手写、口诉、打印等方式记录,2.,活页单（,flow sheets,举例,6,7),、填空表格（,fill-in-the-blank forms,举例,8,9,10,）,1,）基本生命,体征,（,vital sign,）,;,2),所提供的物理治疗干预（,intervention,）方式；,3,）患者功能性状况。,其它形式的内容,呈现,3,、,记录卡：在物理治疗部门中，目前的干预计划可用记录卡（,card,）来记载。这是一种,46 cm,大小的卡片，放在一个可以放置很多卡片的文件夹中或挂在床头，可以很快速且方便地寻找资料,也可作为各部门协调的钮带,其它形式的内容,呈现,电脑软件,中山大学附属第三医院电子版,SOAP,Physical Therapy,及,PT Magazine,中的广告介绍。,电脑化的文件,记录,撰写频率,