感染性心内膜炎临床诊治进展课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,感染性心内膜炎临床诊治进展,第三军医大学西南医院心内科,宋治远,感染性心内膜炎临床诊治进展第三军医大学西南医院心内科,概 述,感染性心内膜炎,(infective endocarditis),是指因细菌、真菌和其他微生物,(,如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等,),直接感染而产生的心瓣膜或内膜的炎症,年发病率为,3,10/10,万，死亡率高，确诊后一年内死亡率达,1/3,以上,心力衰竭、脑卒中、多器官功能衰竭和脓毒血症是导致死亡的主要原因,不同时期、不同的治疗策略直接影响其预后,（抗生素应用之前，该病死亡率几乎,100%,）,概 述感染性心内膜炎(infective endocard,面临的问题与挑战,致病菌对抗生素敏感性已发生改变，敏感菌株减少，耐药菌比例增多,致病菌入侵途径发生变化，特别是心脏手术、有创性心血管检查或介入治疗后该病发生率增加,面临两大难题,如何治疗耐药菌株性感染性心内膜炎？,如何降低手术操作诱发的感染性心内膜炎？,面临的挑战,改进诊断策略,优化内外科治疗措施,面临的问题与挑战致病菌对抗生素敏感性已发生改变，敏感菌株减少,流行病学新特点,流行病学新特点,流行病学新特点,1.,患者发病年龄逐渐增加,既往,:,有瓣膜病史的年轻成人易患此病,如今,:,老年人患病率明显增加，其中,70,80,岁老年人年发生率达,14.5/10,万,2.,基本心脏病病因已发生改变,风心病逐年递减,(,20%),老年退行性瓣膜病明显增加,(,约,50%),先天性心脏病约占,15%,流行病学新特点1.患者发病年龄逐渐增加,流行病学新特点,3.,致病菌谱有所变迁,80%,90%,由葡萄球菌、链球菌和肠球菌引起,革兰阴性杆菌感染占发病总数的,5%,10%,真菌性感染性心内膜炎发病率,1%,4.,地域差异明显,美国,:,透析、糖尿病、,有创性操作,已成为与葡萄球菌感染性心内膜炎发生高度相关的三大因素,日本,:,以链球菌属为主，没有出现耐青霉素菌株,治疗方式差异：瑞士外科治疗率最高,流行病学新特点3.致病菌谱有所变迁,感染性心内膜炎的分类,感染性心内膜炎的分类,2009,年,ESC,发布的“感染性心内膜炎预防、诊断与治疗指南”提出了感染性心内膜炎分类新方法,European Heart Journal,2009,30:23692413,2009年ESC发布的“感染性心内膜炎预防、诊断与治疗指南”,1.,根据感染部位及是否存在心内异物分类,左心自体瓣膜感染性心内膜炎,左心人工瓣膜感染性心内膜炎,早期人工瓣膜感染性心内膜炎：术后,1,年内发生者,晚期人工瓣膜感染性心内膜炎：手术,1,年后发生者,右心感染性心内膜炎,植入器械相关性感染性心内膜炎,植入心脏起搏器及体内自动除颤器导线等,可伴有或不伴有心脏瓣膜受累,1.根据感染部位及是否存在心内异物分类左心自体瓣膜感染性心内,根据感染方式分类,1.,医疗保健相关性感染性心内膜炎,：,院内感染性心内膜炎,:,指入院,48h,后,出现感染性心内膜炎的症状和体征,非院内感染性心内膜炎,:,指入院,48h,内,出现感染性心内膜炎的症状和体征，且进行了以下医疗保健：,发病前,30d,内进行了家庭护理、静脉药物治疗、血液透析或静脉化疗等,发病前,90,天内曾入院，并使用急救设备,居住在康复中心或长期使用保健仪器,根据感染方式分类 1.医疗保健相关性感染性心内膜炎：,根据感染方式分类,2.,社区获得性感染性心内膜炎,患者不满足医疗保健相关性感染性心内膜炎标准,在入院,48h,内出现感染性心内膜炎症状和体征,3.,静脉药瘾者感染性心内膜炎,经常应用静脉注射药物、且无其他感染途径者,根据感染方式分类 2.社区获得性感染性心内膜炎,临床表现,临床表现,症状与体征,1.,发热,是感染性心内膜炎最常见的症状和体征,任何不明原因发热超过,1,周者都要考虑本病的可能，特别是近期有医疗操作史者,2.,心脏杂音,80,85,自体瓣膜心内膜炎患者可出现新杂音或原有杂音性质与强度改变,三尖瓣感染性心内膜炎，心脏杂音不明显,症状与体征1.发热,症状与体征,3.,血栓栓塞征和血管炎,脾大、肉眼血尿,甲床近端指,(,趾,),甲下裂开出血,球结膜、口腔粘膜、软腭及肢端瘀斑,蓝指,(,趾,),综合征：是由小赘生物碎片栓塞末梢导致四肢末端缺血性表现，受累手指或脚趾起初有触痛和发绀，少数可发生干性坏疽,症状与体征3.血栓栓塞征和血管炎,Osler,结：,位于指趾末节腹面、足底,或大小鱼际处，呈红色或紫红,色，略高于皮肤，有明显压痛,Janeways,结,：系位于手掌或足底,的无痛性小结节,Roth,点:,系视网膜有中心灰白的絮状出血区,Osler结：位于指趾末节腹面、足底Janeways结：系位,脏器栓塞表现,1.,肺栓塞,是右心感染性心内膜炎最常见并发症,主要原因：三尖瓣上细菌性赘生物反复脱落，堵塞肺动脉及其分支,主要症状：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等,2.,脑栓塞,主要病因：赘生物脱落导致感染性或血栓性栓塞,动脉壁迁徙性感染可导致真菌性动脉瘤和脑脓肿,脏器栓塞表现1.肺栓塞,脏器栓塞表现,3.,肾动脉栓塞：,赘生物脱落栓塞肾动脉导致肾梗死,表现为肉眼血尿及腰痛等,金葡菌性心内膜炎尚可引起肾脓肿、肾盂肾炎、肾小球和肾小管出血等，并可导致肾功能衰竭,4.,其他,脾栓塞：出现突发左上腹痛，脾大，脾区摩擦音,肠系膜动脉栓塞：表现为突发剧烈腹痛，腹膜刺激征,视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突然失明,脏器栓塞表现3.肾动脉栓塞：,辅助检查,辅助检查,超声心动图,1.,赘生物,TTE,检测心脏瓣膜赘生物的敏感性,40%,63%,（直径,5mm,者敏感性仅,25%,，直径,6,10mm,者敏感性达,70%,，直径,10mm,者敏感性为,100%,）,下列因素可使,TTE,检测赘生物敏感性下降：,瓣膜退行性变或粘液瘤；腱索断裂；类风湿疾病；植入心脏起搏器电极或其他心内装置,TEE,对心内装置赘生物高度敏感，,未发现赘生物时诊断感染性心内膜炎的阴性预测值高达,86%,97%,超声征象“赘生物、脓肿及人工瓣出现新的瓣周裂隙”,超声心动图1.赘生物 超声征象“赘生物、脓肿及人工瓣出现新的,超声心动图,2.,脓肿,多由主动脉瓣感染引起,(,多见于主动脉瓣瓣周,),二尖瓣感染引起脓肿者少见,散发于心肌组织中的脓肿更为罕见,3.,新出现的瓣周裂隙,新出现的瓣周返流或原有返流加重是诊断感染性心内膜炎的一个重要标准,人工主动脉瓣周围出现的返流易被,TTE,发现，而人工二尖瓣周返流需要行,TEE,检查,超声心动图2.脓肿,超声心动图,TEE,主要用于以下情况检测,临床高度怀疑感染性心内膜炎，但,TTE,结果阴性,TTE,影像质量差时,有人工瓣膜或心内装置时,3D-TEE,对精确判断和定位赘生物，发现脓肿、瓣膜穿孔及腱索断裂比,2D-TEE,能提供更多诊断信息,超声心动图TEE主要用于以下情况检测,2009,年,ESC,指南更加强调了超声心动图检查的重要性,推荐使用,推荐等级,证据水平,1.,诊 断,（,1,）对于可疑感染性心内膜炎，,TTE,作为一线影像学检查,B,（,2,）,TEE,用于临床高度怀疑感染性心内膜炎、但,TTE,检查正常者,B,（,3,）临床怀疑感染性心内膜炎、检查结果阴性，,7,10d,后复查,TTE/TEE,B,（,4,）,TEE,有较高的敏感性和特异性，,TTE,阳性患者仍推荐,TEE,，特别有助,于脓肿诊断和赘生物大小的识别,a,C,（,5,）,TEE,不推荐用于低度可疑感染性心内膜炎、且,TTE,检查结果阴性者,C,2.,治疗中随访,（,1,）一旦有可疑新发并发症，立即重复,TTE/TEE,检查,B,（,2,）无并发症感染性心内膜炎患者随访中应复查,TTE/TEE,，以便发现无症状的并,发症，监测赘生物大小变化,a,B,3.,术中超声检查,推荐所有需要手术的感染性心内膜炎患者使用,C,4.,治疗后随访,推荐,TTE,在抗生素治疗结束后评价心脏和瓣膜的形态功能,C,European Heart Journal,2009,30:23692413,2009年ESC指南更加强调了超声心动图检查的重要性 推荐使,血培养,意义：,连续血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的最基本方法，并可通过药物敏感试验指导抗生素的使用,血培养的注意事项：,尽可能在抗生素治疗前留取血标本培养,采血时应严格无菌操作，不从静脉留置针或导管中取血,成人血标本,10,20ml,，婴儿和儿童至少抽取,0.5,5ml,每份血培养标本应该分别注入到两个培养瓶中,若所有血培养,5d,后均为阴性，而临床仍怀疑感染性心内膜炎者，可将血标本传代至巧克力平板继续培养,对外科手术取出的血栓或赘生物要行组织学检查或培养,血培养意义：,多排螺旋,CT,与,PET-CT,多排螺旋,CT,：,对诊断感染性心内膜炎导致瓣膜异常有重要价值，可用于观察瓣周感染程度、主动脉根部瘤和瘘道形成,对赘生物、脓肿和假性动脉瘤诊断精确度与,TEE,相似,当临床怀疑感染性心内膜炎而,TEE,结果阴性、或不能肯定、或金属伪影影响成像效果时，可行多排螺旋,CT,检查,PET-CT,：,对不明原因发热患者感染灶的定位有重要价值,能在早期无症状时发现病变，有助于治疗策略确定,可以发现主动脉根部小脓肿及心脏起搏系统的感染,目前,PET-CT,检查的最佳使用指征尚不明确,多排螺旋CT与PET-CT 多排螺旋CT：,实验室检查,血液检查：,继发性贫血：是本病特点之一,类风湿因子、抗磷脂抗体及抗白细胞抗体增加,肌钙蛋白增高,免疫组化检查：,对切除瓣膜组织或栓塞标本进行免疫组化检查，有助于感染性心内膜炎的诊断，但存在特异性抗体缺乏的问题,实验室检查 血液检查：,感染性心内膜炎的诊断,感染性心内膜炎的诊断,修订的感染性心内膜炎,Duke,诊断标准,1.,主要标准,（,1,）血培养阳性：两次不同血培养均为,IE,的典型致病菌（草绿色链球菌、牛链球菌、,HACEK,组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌）而无原发病灶；或非上述细菌感染但与,IE,一致的微生物持续性血培养阳性（持续性阳性定义为相隔,12h,的,2,次或,2,次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间,1h,的,3,次血培养全部阳性）,（,2,）单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或,I,期,IgG,滴度,1:800,（,3,）超声心动图发现感染性心内膜炎阳性表现：赘生物；心脏脓肿；新发生的人工瓣膜裂开,（,4,）新发生的瓣膜返流,2.,次要标准,（,1,）易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾,（,2,）发热：体温,38,（,3,）血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血等,（,4,）免疫异常征象：肾小球肾炎、,Osler,结节、,Roth,出血点及类风湿因子（,+,）,（,5,）微生物证据：血培养阳性、但未达到主要标准要求；或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据,确定诊断：,2,条主要标准或,1,条主要标准,+3,条次要标准或,5,条次要标准,可能诊断：,1,条主要标准,+1,条次要标准；或,3,条次要标准,Clin Infect Dis,2000;30:633638.,修订的感染性心内膜炎Duke诊断标准1.主要标准 （1）,感染性心内膜炎的治疗,感染性心内膜炎的治疗,抗生素治疗,抗生素治疗是感染性心内膜炎治疗的基石，临床使用时应遵循以下原则：,（,1,）用药要早,（,2,）剂量要足,（,3,）疗程要长,（,4,）根据血培养及药敏试验结果合理选择抗生素,（,5,）联合用药,抗生素治疗抗生素治疗是感染性心内膜炎治疗的基石，临床使用时应,经验性抗生素治疗方案,抗生素,剂量及用法,疗程,(,周,),证据水平,评 价,自体瓣膜心内膜炎,氨苄西林舒巴坦,12g/d i.v.,分,4,次,