资源描述
*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,ICU,护理病历讨论,重症医学一科,1,ICU护理病历讨论重症医学一科 1,讨论目的,1.,掌握压疮评分细则，新的分期及各期处理原则,2.,讨论危重患者护理中的重点、难点,3.,解决年轻护士在危重患者护理中遇到的问题,2,讨论目的1.掌握压疮评分细则，新的分期及各期处理原则2,病情介绍,1,护理问题,2,护理措施,3,讨论,4,主要内容,3,病情介绍1护理问题2护理措施3 讨论4主要内容3,病情介绍,PART,1,4,病情介绍 PART 14,病情介绍,姓名：,杜里,性别：,男,年龄,：,92,岁,入院时间：,2019.3.3,主诉：,双下肢浮肿一周,既往史：,冠心病、房颤“病史多年”脑梗塞“病史,20,余年，有“右侧股骨颈骨折”外伤史。,5,病情介绍 姓名：杜里 性别：男年龄：9,入科时呈嗜睡状态，双瞳孔等大等圆直径,3.0mm,，对光反射灵敏,T,：,36.2,，,P,:95,次,/,分,R,：,23,次,/,分,BP,:121/66mmHg,，,SPO296,轻度喘息貌，右肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，左肺呼吸音低，,双上肢肌力,4,级，双下肢肌力,2,级,。右侧下肢活动受限，双眼睑、颜面部、双上肢重度浮肿，双下肢中度浮肿，左侧臀部,5cm*5cm,不可分期压疮，左侧髋部,15cm*15cm,压疮深部组织损伤期中间可见,10cm*6cm2,期,，骶尾部,15cm*20cm2,期压疮中间可见,5,cm*6cm,不可分期压疮，右膝内侧,5,cm*6cm,不可分期压疮。,病情介绍,6,入科时呈嗜睡状态，双瞳孔等大等圆直径3.0mm，对光反射灵敏,专科评分：,Braden,评分：,9,分，,Autar,评分：,16,分，自理生活能力评分：,0,分，管道评分：,8,分，跌倒坠床评分：,75,分,诊断,：,1.,肺炎,2.,心力衰竭,3.,低蛋白血症,4.,冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能,3,级,5.,心律失常房颤,6.,脑梗塞,7.,高血压,3,级,(,很高危）,8.,右侧股骨颈骨折,9.,压疮,病情介绍,7,专科评分：Braden评分：9分，Autar评分：16分，自,实验室检查,8,实验室检查8,辅助检查,心房颤动,前间壁异常,Q,波,STT,段改变,心电图示,胸片检查,双肺炎症,左侧胸腔积液,9,辅助检查心房颤动 心电图示 胸片检查双肺炎,病情动态,3.4,嗜睡，局麻下留置右颈内置管深度,15cm,并注意监测出入量。留置左桡动脉导管持续监测血压变化，四肢肿胀明显予抬高，骶尾部压疮予清创，换药并予红光照射促进创面愈合。,16:20,心率,155,次,/,分，,SPO290,血压,71/47mmhg,潮式呼吸予无创机械通气，,N-SIMV,FI02:45,F12,次,/,分，补液，去甲肾上腺素,0.5ug/Kg.min,静脉泵入，,血压逐渐上升至,124/81mmhg,。,18:30,予西地兰,0.4mg,缓慢静推,.20:00,心率,108,次,/,分,3.3,10,病情动态3.4 嗜睡，局麻下留置右颈内置管深度15,病情动态,3.5,.,3.4.22:00,患者嗜睡状态，最高体温,38.2,医嘱予物理降温，半小时,38.1,，,10:00,停用去甲，,2:30,再次血压下降至,77/52mmhg,再次予去甲肾,0.05ug/kg/min,泵入,，血压升至,108/51mmhg.,去甲肾上腺素,0.1ug/kg/min,泵入，,spo299,予鼻导管吸氧并密切监测呼吸血压及,spo2,变化。,11,病情动态3.5.3.4.22:00患者嗜睡状态，最,病情动态,3.,8,3.6,患者模糊状态，医嘱停用去甲肾上腺素,泵入,，血压波动在,120/60mmhg,。,无创机械间断应用，给予心理护理，面部予康惠尔贴应用预防器械性压疮，去甲肾上腺素以,0.05ug/kg/min,泵入,血压,120/60mmhg,。颜面四肢水肿较减轻。骶尾部及髋部压疮较前好转，继续予按需翻身，水球局部减压，按需换药康惠尔贴保护。,12,病情动态3.8 3.6患者模糊状态，医嘱停用去甲肾上,病情动态,3.,12,3.10,患者模糊状态，,T,：,38.9,医嘱予赖安匹林,1.8G,静滴，并留取双侧血培养送检。大便失禁为粘液便并予蒙脱石散,3G,鼻饲。,右颈内深静敷料有渗液，穿刺点无红肿予更换无菌敷贴。四肢及颜面水肿消退。,13,病情动态3.12 3.10患者模糊状态，T：38.9,病情动态,3.15,3.14,T,：,38.4,，骶尾部压疮渗液多伴异味，请烧伤科刘主任会诊，不建议清创，按需换药予磺胺嘧啶银霜及贝复新外涂，加强营养支持，加用替硝唑及头孢他啶加强抗感染。监测体温情况。,胸部彩超示：左侧大量胸腔积液医嘱建议行胸腔穿刺引流术，家人拒绝穿刺，注意观察呼吸，氧合情况。,14,病情动态3.15 3.14T：38.4，骶尾部压疮,病情动态,患者压疮处分必物培养示：大肠埃希氏菌，奇异变形菌生长。,3.20,患者嗜睡状态医嘱予拔出左桡动脉置管，予加压包扎，注意观察末梢循环，及有无血肿发生。患者骶尾部压疮渗液多四周有潜行窦道加强换药。并予更换尿管，胃管。,3.18,15,病情动态3.20 患者嗜睡状态医嘱予拔出左桡动脉置管,病情动态,患者诉骶尾部疼痛，予舒芬太尼应用后疼痛减轻。,10,：,30,患者喘息,伴血氧饱和度下降,84,予无创机械通气做好面部防护避免器械压疮发生。,3.21,16,病情动态 3.2116,压疮动态评估表,17,压疮动态评估表17,骶尾部,2,处,7cmx3cm3,期,中间见,2.5cmx2cm4,期四周潜行,12,点最深,6cm,1.5cm x2cm 2,期见新生皮肤生长,.,左髋部,10cmx7cm,不可分期,左臀部见新生皮肤痊愈,右膝内侧,0.5cmx0.5cm2,期见新生皮肤生长,。,压疮动态评估表,3,月,21,日,18,压疮动态评估表3月21日18,液体出入量,19,液体出入量19,患者入,ICU,治疗及护理,治,疗,护,理,营,养,头孢他啶抗感染，输注人血白蛋纠正低蛋白血症，奥美拉唑抑酸保胃，还原谷胱甘肽保肝，无创机械通气呼吸支持，化痰，平喘，抗凝，维持内环境稳定等治疗,做好各种护理风险评估（压疮、约束、导管、,DVT,、营养、）,CRRSI,、,CAUTI,防控措施落实、压疮管理、心里护理等,脂肪乳，氨基酸，肠外营养，联合能全力早期肠内营养，逐步过渡到全量喂养,.,20,患者入ICU治疗及护理治护营头孢他啶抗感染，输注人血白蛋纠正,患者入,ICU,第,19,天呈嗜睡状态，无创通气间断应用，双侧瞳孔直径约,3.0mm,，光反射灵敏，最高,T:38.5,，脉搏：,104,次,/,分，呼吸：,25,次,/,分血压,:100130/5070mmHg,SpO2,：,96%,。血糖波动,4.0-11.2mmol/L,在双上肢肌张力,4,级，双下肢,2,级，心功能,4,级,四肢水肿消退，双肺呼吸音粗，右肺偏低。留置右颈内静脉置管，置入,14cm,；胃管，置入,60cm,；留置导尿管；各导管均在位并通畅。,Braden,评分,9,分，,Autar,评分,16,分，自理生活能力评分：,0,分，管道评分：,10,分，跌倒坠床评分：,75,分,.,病情变化评分,3,分。,患者目前情况,21,患者入ICU第19天呈嗜睡状态，无创通气间断应用，双侧瞳孔直,骶尾部压疮,左髋压疮,压疮创面,右膝部部压疮,骶尾部两处,7cmx3cm,3,期,中间伴,2.5cmx2cm,4,期四周有潜行,12,点最深面积,6cm,1.5cmx2cm2,期见新生皮肤生长,不可分期,10cmx7cm,0.5Cmx0.5cm2,期见新生皮肤生长,22,骶尾部压疮左髋压疮 压疮创面右膝部部压疮骶尾部两处,7,护理问题,PART,2,23,护理问题 PART 223,护理问题,1.,患者存在多处压疮伴有右侧股骨骨折该如何护理？,2.,患者无力咳痰，如何做好肺部管理，保持呼吸道畅？,3.,该患者营养状况差，从哪些方便改善营养？,4.,对留置尿管，中心静脉导管，如何落实护理措施？,5.,患者长期卧床，,Autar,评分,16,分，该如何预防深静脉血栓？,24,护理问题1.患者存在多处压疮伴有右侧股骨骨折该如何护理？,护理措施,PART,3,25,护理措施 PART 325,一、压疮,护理措施,：,-,按需翻身，受压部位给予水球进行局部减压,。,-保持皮肤及床单元整洁，气垫床应用，压疮创面进行换药，红光照射，根据分期予康惠尔贴保护创面，感染严重创面请专科会诊或伤口护士进行清创处理。并予抗感染治疗。,加强营养，给予肠内及肠外营养联合。,-加强交接班，严密观察压疮创面情况。,26,一、压疮护理措施：26,二、肺部护理,护理措施：,-,半卧位，侧卧时抬高床头大于,30,度，予低流量吸氧，保持输氧管通畅。,-注意观察呼吸频率及节律及氧合情况，必要时无创机械通气，及时监测血气分析。,保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，观察痰液性状及量，雾化吸入，震荡排痰促进痰液排出，遵医嘱合理使用抗生素，消除肺部炎症。,27,二、肺部护理 护理措施：27,三、营养,护理措施：,留置胃管，妥善固定，鼻饲流质,喂养时抬高床头,30-45,度，注意监测胃潴留量防止误吸,-,注意喂养速度，浓度，温度防腹泻,-,必要时监测腹内压,-根据医嘱给予静脉营养时，防外渗。,28,三、营养护理措施：28,四、感染,护理措施：,严格执行无菌操作，避免交叉感染，做好手卫生。,加强管路，落实,CRRSI,、,CAUTI,防控措施,评估导管留置必要性，,监测体温及血常规变化,遵医嘱按时使用抗生素，,观察用药反应及疗效,口腔护理Q6,H,加强全身营养支持,探视家属的感控指导,29,四、感染护理措施：29,五、深静脉血栓,护理措施：,遵医嘱正确使用低分子肝素钙等抗凝药物,观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现。,-,使用中药渗透疗法预防下肢深静脉血栓，,每天,2,次，每次,20,分钟,-,双下肢予抬高，,每天协助患者做下肢被动活动。,-监测凝血功能,30,五、深静脉血栓护理措施：30,骶尾部压疮,左髋压疮,压疮创面,右膝部部压疮,31,骶尾部压疮左髋压疮 压疮创面右膝部部压疮31,重点讨论,营养状况差，创面有感染医生不予清创护理上该怎么做,？,32,重点讨论 营养状况差，创面有感染医生不予清创护理上该怎么做？,感谢各位老师指导,!,33,感谢各位老师指导!33,
展开阅读全文