风湿免疫药物课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,免疫科药物治疗,2017,年,1,0,月,20,日病房小讲课,2020/11/4,1,免疫科药物治疗2017年10月20日病房小讲课2020/11,分类,非甾体抗炎药,NSAIDs,糖皮质激素,改善病情抗风湿药物,DMARDS,生物制剂,2020/11/4,2,分类非甾体抗炎药NSAIDs2020/11/42,花生四烯酸,COX1,组织型要素酶,COX2,炎症刺激诱导表达,胃肠保护作用,血小板活性,肾保护作用,加重炎症,前列腺素,前列腺素,炎症,疼痛,发热,组织修复,慢性炎症的抗炎作用,COX2,选择性,NSAIDs,非选择性,NSAIDs,不良反应：,消化道出血,肾脏损害,血液系统毒性,NSAIDs,2020/11/4,3,花生四烯酸COX1COX2胃肠保护作用前列腺素前列腺素炎症C,NSAIDs,分类：,COX,非特异性抑制：吲哚美辛、布洛芬、萘普生；,COX-1,特异性抑制：小剂量,ASA;,COX-2,选择性抑制：美洛昔康、依托考昔；,COX-2,特异性抑制：塞来昔布,不良反应：,胃肠道不良事件,（,COX-2,、肠溶性、非口服）,心血管事件,罗非昔布、乏地考昔退市,肾毒性（高血压、水肿、肾功能不全）,过敏（光过敏、,S-J Syn,、,哮喘）,其它（肝毒性、神经系统、血液系统、软骨）,妊娠（动脉导管早闭、畸形、出血）,2020/11/4,4,NSAIDs分类：COX非特异性抑制：吲哚美辛、布洛芬、萘普,NSAIDs,选择原则,NSAIDs,各自作用特点,尽量减少药物剂量和疗程,不联合使用，适时换药,根据病种,（风湿热、川崎病大剂量,ASA,；,AS,吲哚美辛）,评估患者风险,（,GI,西乐葆；肾病酌情减量）,过敏史,（磺胺过敏塞来昔布；哮喘,ASA,；,Reye,ASA,）,药物相互作用,2020/11/4,5,NSAIDs选择原则NSAIDs各自作用特点2020/11/,常用,NSAIDs,洛索洛芬（乐松）,胃肠和心血管安全性（前体药物,/COX1,和,COX2,平衡抑制）,起效快（,15,分钟），,60,180mg/d,美洛昔康（莫比可）,COX2,选择性抑制剂，,可增加,MTX,毒性,，,7.5,15mg/d,塞来昔布（西乐葆）,COX2,特异性抑制剂，磺胺过敏慎用，,200mg400mg/d,依托考昔（安康信）,COX2,选择性抑制剂，抗炎止痛作用强，,60mg120mg/d,2020/11/4,6,常用NSAIDs洛索洛芬（乐松）2020/11/46,糖皮质激素,基本作用机理：经糖皮质激素受体，特异性受体或非特异性膜介导,免疫调节机制：,T,细胞抑制活性和诱导凋亡，细胞因子调节,抗炎机制：抑制前列腺素的产生,2020/11/4,7,糖皮质激素基本作用机理：经糖皮质激素受体，特异性受体或非特异,糖皮质激素作用机制,2020/11/4,8,糖皮质激素作用机制2020/11/48,糖皮质激素,短效,氢化可的松,中效,强的松、甲强龙、曲安西龙,长效,地塞米松、倍他米松,混合制剂：得宝松,-,复方倍他米松,二丙酸倍他米松,+,倍他米松磷酸钠,难溶长效,可溶短效,2020/11/4,9,糖皮质激素短效 氢化可的松2020/11/49,GC,等效剂量,等效剂量（,mg,）,相对糖皮质激素活性,相对盐皮质激素活性,(,水钠潴留、排钾,),蛋白结合力,血浆半衰期（,h,）,生物半衰期（,h,）,短,效,可的松,25,0.8,0.8,0.5,812,氢化可的松,20,1,1,1.52,812,中,效,甲泼尼龙,4,5,0.5,3.5,1836,泼尼松龙,5,4,0.6,2.13.5,1836,泼尼松,5,4,0.6,3.43.8,1836,曲安西龙,4,5,0,25,1836,长,效,地塞米松,0.75,2030,0,34.5,3654,倍他米松,0.6,2030,0,35,3654,2020/11/4,10,GC等效剂量等效剂量（mg）相对糖皮质激素活性相对盐皮质激素,糖皮质激素的临床应用,给药剂量：,给药方式：每日,/,隔日、顿服,/,分次、静脉,/,口服,/,关节内,/,肌注,预防骨质疏松，预防,GIB,，,BG&BP,监测,低剂量,100mg/d,泼尼松或等效剂量,冲击量,250mg/d,泼尼松或等效剂量，维持一天或数天,2020/11/4,11,糖皮质激素的临床应用给药剂量：低剂量30mg/d,，,5mg/1,2w,；,20,30mg/d,，,2.5mg/2w,20mg/d,，,2.5mg/24w,10mg/d,，,1mg/m,或,2.5mg/78w,灵活掌握，小剂量时慢减，摸索个体最低维持剂量,围手术期、应激,保护；感染性发热小剂量,GC,调整,肝病：泼尼松,vs,泼尼松龙，可的松,vs,氢化可的松,妊娠和哺乳：转运蛋白亲和力,&,胎盘,11,-,羟甾类脱氢酶,胎儿：生长迟缓,/,唇裂（尤其孕早期）,哺乳：用药,4,小时内避免哺乳,2020/11/4,12,糖皮质激素的临床应用如何减量：30mg/d，5mg/12,糖皮质激素的副作用,骨骼：骨质疏松、骨坏死,肌肉：类固醇肌病,胃肠道：消化性溃疡、出血、胰腺炎、脂肪肝,免疫：感染（包括,TB,）,心血管：高血压、早发,动脉硬化、心律失常,代谢内分泌：糖、脂代谢紊乱、水钠储留、电解质紊乱、,HPA,轴抑制、性腺抑制、食欲和体重增加,眼：白内障、青光眼,皮肤：痤疮、紫纹、皮肤变脆、瘀斑、多毛、伤口不愈合,精神行为：失眠、情绪不稳、认知障碍,青光眼、白内障,动脉硬化,消化道出血,骨质疏松、股骨头坏死,TB,肌病,2020/11/4,13,糖皮质激素的副作用骨骼：骨质疏松、骨坏死青光眼、白内障动脉硬,激素与其他药物相互作用,2020/11/4,14,激素与其他药物相互作用2020/11/414,激素与感染,流行病学调查发现,激素,10mg/,日，感染几率不增加或者仅仅轻度增加（,only slightly,）,20-40mg/,日：感染几率增加，,RR,值,1.3-3.6,风险增加幅度与,剂量和疗程,呈正相关,感染几率因疾病而各异,2020/11/4,15,激素与感染流行病学调查发现2020/11/415,激素冲击治疗,MP Pulse therapy,严格把握适应症,:,病情明显活动,且存在“危象”,organ/life-threatening,密切筛查禁忌症：,妊娠、泌乳，感染，当前消化性溃疡，青光眼、难以控制的高血压、糖尿病,是否增加感染风险？,尚无循证医学证据,疾病活动本身亦可增加感染风险,低白蛋白血症增加死亡风险,2020/11/4,16,激素冲击治疗MP Pulse therapy严格把握适应症:,激素冲击治疗,MP pulse therapy,标准做法：甲强龙,1000mg/d3-5,天,作用机制,更多的是免疫调剂作用，而不是免疫抑制作用,降低循环中的单核细胞、淋巴细胞计数,抑制淋巴细胞转化,抑制炎症因子,TNF-a,IFN-a,IL-1,IL-2,IL-37,产生,对于,HPA,轴抑制,小过,长期口服激素,2020/11/4,17,激素冲击治疗MP pulse therapy标准做法：甲强龙,ISD,/,DMARDs,（,immunosuppressive,drugs/disease modifying anti-rheumatic drugs,）,通用名,缩写,商品名,通用名,缩写,商品名,环磷酰胺,CTX/CYC,酶酚酸酯,MMF,骁悉，赛可平，扶异,环孢素,CsA,田可,他克莫司,FK506,普乐可复，异力抗,甲氨蝶蛉,MTX,来氟米特,LEF,爱若华，妥抒,硫唑嘌呤,AZA,依木兰,雷公藤多苷,TII,羟氯喹,HCQ,纷乐、赛能,柳氮磺胺吡啶,SASP/SSZ,维柳芬,沙利度胺,Thalidomide,反应停,白芍总苷,TGP,帕夫林,2020/11/4,18,ISD/DMARDs（immunosuppressive,环磷酰胺,(,Cyclophosphamide,),CTX,/,CYC,【,特殊不良反应,】,骨髓抑制,出血性膀胱炎,性腺毒性,继发肿瘤,卵巢早衰,精子减少,致畸，尤其孕早期，孕前停,1-3,个月,SLE,重要脏器损害（,LN,、,NPSLE,）,系统性血管炎；,RA,血管炎、,RA,肺间质病变；,炎症性眼病,细胞毒,免疫抑制,抗炎,肾损害、肾功能不全患者,烷化剂,【,用法与用量,】,口服：,100mg qod,静脉：,200mg Qod,400600mg/w,800mg,1g/2w,1m,2020/11/4,19,环磷酰胺(Cyclophosphamide)CTX/CY,环孢素,A,(Cyclosporin)CsA,【,特殊的不良反应,】,肾毒性,高血压,齿龈增生,多毛、震颤,可逆性后部白质脑病（,PRES,）,高钾、低镁、高尿酸,增加皮癌、淋巴瘤风险,药物相互作用多,【,用法与用量,】,口服：,3,5mg/kg,d,钙调磷酸酶,难治,RA,SLE-LN,、,AIH,、,PLt,PM/DM,纵隔气肿,BD,眼病,HPS,与亲环蛋白,形成复合物,IL-2,基因转录,T,细胞激活,监测血压、肝肾功能、电解质,血药浓度,200pg/ml,血,Cr,升高,30%,应减量；,Cr,仍持续升高需停药；,血压显著增高需停药,优势：,没有骨髓抑制,起效较快,2w,4w,孕期小剂量使用相对安全,哺乳期禁用,2020/11/4,20,环孢素A(Cyclosporin)CsA【特殊的不良反应,可逆性后部白质脑病,2020/11/4,21,可逆性后部白质脑病2020/11/421,他克莫司（,tacrolimus,）,FK506,与,CsA,相似,抑制,T,细胞,比,CsA,作用强,100,倍,难治性,RA,；,SLE-LN,、顽固皮疹,其他自身免疫性疾病,【,特殊的不良反应,】,高血压、,Af,高钾、高糖,肾损害,凝血异常,药物相互作用（伊曲威凡）,【,用法与用量,】,口服：,0.15-0.3mg/Kg.d,有效血药浓度：,3-10ng/ml,2020/11/4,22,他克莫司（tacrolimus）FK506与CsA相似难治,霉酚酸酯,(Mycophenolate Mofetil)MMF,【,不良反应,】,感染,骨髓抑制,【,注意事项,】,费用昂贵,起效慢，至少,3,月方能判断疗效,因感染停药后免疫系统恢复慢,【,用法与用量,】,口服：,13g/d,抑制活化淋巴细胞增殖,抑制,B,细胞合成抗体,抑制肾小球系膜细胞增殖,抑制血管平滑肌增殖,阻断嘌呤核苷酸,经典合成途径,SLE-LN,血管炎,优势：,不良反应少，肝肾毒性小，,缺点；,起效慢，警惕重症感染,不推荐和,AZA,联用,WBC3.0109/L,，减半,WBC2.0109/L,，停药,淋巴细胞缺乏补救合成途径,2020/11/4,23,霉酚酸酯(Mycophenolate Mofetil)MM,甲氨蝶呤,(Methotrexate)MTX,【,用法与用量,】,68,周起效，,6,月后达峰；,7.5mg/,周起始,1020mg/,周，,每周用药一次！,鞘注,10mg/,次；,副作用的处理：叶酸、亚叶酸,24,小时后服用。,【,特殊不良反应,】,肺损害,:,急性间质性肺炎,肺间质纤维化,非心源性肺水肿,胸膜炎,肺结节,口腔溃疡、脱发、皮疹,肝损害,骨髓抑制,叶酸类似物,抑制,DHFR,嘌呤和嘧啶合成,RA,JIA,血清阴性脊柱关节病,AOSD,；,多肌炎及皮肌炎,；,SLE,中枢受累的鞘内注射；,生育方面：,女性影响小，男性可逆性不育,致畸作用,孕