小儿麻醉要点ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,小儿麻醉,小儿麻醉,1,要点,：,1.,在出生后的最初几周，新生儿的循环状况,易“来回跳动”,，即在成人型循环和胎儿型循环,之间,转化。缺氧、高碳酸血症、酸中毒、感染,、低温,及早产等因素使肺动脉压突然增高，,继而导致,动脉导管重新,开放,。,2.,新生儿心脏中起收缩作用的细胞少致使心室,顺应性,较差，从而导致心脏对容量负荷特别敏感,，难以,耐受后负荷的,增加，,而且心排血量依赖于心率,。,要点：1.在出生后的最初几周，新生儿的循环状况易“来回跳动,2,小儿麻醉：要点,3.,新生儿气道和成人相比有五点不同,:,舌大，,喉位于,颈部较高的位置，声门形状不同且与喉,入口,成角，声带成角，最狭窄部分位于声门下,的环状软骨,水平。因此，在新生儿，直喉镜片,比弯,喉镜片更有用，通常使用无套囊气管导管。,4.,新生儿肾小球滤过能力和肾小管功能不成熟,，但,发育很快，在,2,岁时已接近成人水平，在,出生后,第,1,个月内，经肾排泄的药物,(,如抗生素,),的,给药次数变化很大，在此阶段要特别注意,避免,因血浆药物浓度过高而导致的,药物毒性。,小儿麻醉：要点3.新生儿气道和成人相比有五点不同:舌大，喉位,3,小儿麻醉：要点,5,。,瑞芬太尼是一种适于新生儿使用的强效,阿片药物,。与其他药物不同，新生儿瑞芬太尼的,半衰期,比年长儿短。瑞芬太尼的这一特点使其,对新生儿,的诱导和药物清除比对年长儿快。应,特别,注意阿片类药物使用时会出现心动过缓和,胸壁,强直。,6.,对,大多数患儿而言，术前实验室检查应,尽可能少,。唯一需要常规血红蛋白检查的群体是需,评估,生理性血红蛋白最低,值的,6,月龄以下的婴儿,以及预计,将出现大量失血的年长儿。通常无需术前进行胸部放射线检查。,小儿麻醉：要点5。瑞芬太尼是一种适于新生儿使用的强效阿片药物,4,小儿麻醉：要点,7.,体温调节是新生儿和婴儿的特殊问题。因为,体表面积,与体重之比特别大，新生儿和婴儿对术中,低体温,特别敏感。保持手术室温暖，使用加温,设备如,热气垫，对皮肤消毒液进行加温，使用适当,的转运,设备并在转运期间注意对患儿的保暖，,这些措施,均有助于避免患儿出现低体温的危险。,小儿麻醉：要点7.体温调节是新生儿和婴儿的特殊问题。因为,5,婴儿发育生理学,受孕,8,周器官开始形成，第二个,3,个月器官,功能,发育，第三个,3,个月胎儿体重增加，主要为,肌肉和,脂肪增加。任何生理或药理损伤或应激反应均,可能,在头,3,个月内导致器官形成异常,;,在第二个,3,个月,内引起器官功能发育异常,;,在第三个,3,个月内,导致,器官小于正常或肌肉与脂肪不足,。以上,这些影响胎儿正常发育的,因素可,导致各种生理异常，包括早产和先天性畸形等,。早产,是指胎儿在孕,37,周之前出生，过期妊娠是指,胎儿,在孕,42,周以后出生,。对,围产期病史包括母体,问题、,分娩,中或,分娩后出现的,问题的,掌握，有利于评估可能,发生,的麻醉并发症，因此在麻醉过程中及麻醉后需,作出,特殊考虑,。麻醉,医师应当检查生长表，以评估小儿的,发育隋况,。,婴儿发育生理学受孕8周器官开始形成，第二个3个月器官功能发育,6,小儿生理学：,心血管系统,在出生后第一年里，心血管系统在生理和,生长发育,上发生了剧烈的变化,。出生后,，,一系列,事件改变了血流动力学的相互作用而使胎儿,血液循环,转变为成人型循环。在这些转变中，最重要的是,胎盘,脱离了循环系统,;,门静脉压下降，从而导致,脐静脉闭锁,和血液经过肺氧合。氧合的血液促使动脉导管,闭合,。在肺复张、血液直接与氧接触、丧失胎盘血流,低阻力,的综合作用之下，肺血管阻力下降而外周循环,阻力,快速上升。肺血管阻力在出生后的第一天开始下降,，并,在之后的几年内随肺血管结构的改变而持续性地,下降,。左心压力的升高,(,外周循环阻力增高的结果,),导,小儿生理学：心血管系统在出生后第一年里，心血管系统在生理和生,7,小儿生理学：,心血管系统,婴儿的心肌，尤其是具有收缩功能的心肌细胞,量显著,少于成人。这种结构上的差异加上收缩蛋白的,差异,导致婴儿心功能曲线左移，心脏顺应性下降。,生长发育,中未成熟心肌易发生左右心室衰竭，对,容量负荷敏感,，对后负荷增加的耐受力差，心排血量依赖于,心率。,另一个问题是，由于肌浆网的不成熟，心脏,钙储备,低下，因此婴儿更多地依赖于外源性,(,离子,),钙,，并,可能对有钙通道阻滞作用的强效吸入麻醉药物所,造成,的心肌抑制作用更加敏感。,小儿生理学：心血管系统婴儿的心肌，尤其是具有收缩功能的心肌细,8,小儿生理学：,呼吸系统,约在,8,岁,以前,，小儿的肺泡数目和大小将不断增加。呼吸系统,进一步,的发育表现为肺泡和气道变大,。,诸多解剖上的差异导致婴儿呼吸功能不全。,婴儿气,道直径小，导致气流阻力,增加,。,婴儿无效腔,通气,的比例与成人相似，然而氧的消耗是成人的,2,一,3,倍。,另一个影响呼吸的重要因素是隔肌和,肋间肌,。大约,2,岁以后这些肌肉才发育为成人的工型,肌纤维。这些,差异可部分解释婴儿呼吸频率快、血红蛋白去,饱和快,、易于疲劳和呼吸暂停。,小儿生理学：呼吸系统约在8岁以前，小儿的肺泡数目和大小将不断,9,小儿生理学：,呼吸系统,气道解剖上的差异使婴儿出现困难气道的可能,性比,青少年和成人大得多。婴儿气道差异体现在,5,个,方面,：,相对口咽而言较大的舌体增加气道受阻和,喉镜检查,困难的可能性,;,喉位于颈部较高的位置,(,偏向,),，这使直喉镜片较弯喉镜片更有用,;,会厌,形状不同,:,短、肥、“几”形状、与喉人口成角，使放置,喉镜,更加困难,;,声带成角，因此在盲插气管导管时,，导管,不易滑人气道而在声带前联合部受阻,;,婴儿,喉呈,漏斗状，最狭窄的部位在环状软骨,处,。,小儿生理学：呼吸系统气道解剖上的差异使婴儿出现困难气道的可能,10,小儿生理学：,呼吸系统,最新尸检资料表明大约,o%,成人咽喉最狭窄,的部位,也是位于平环状软骨的声门下区，但是开口,比较大,，使得通常所用的气管导管较容易通过声门后,继续前进,。,婴儿,或幼儿气管内插管时导管容易通过,声带,，但因为环状软骨水平处气管相对狭窄，在通过,声门,下区时可能就比较紧。因此，,6,岁以下的儿童,应选用,无套囊气管导管,。,然而，随着气管导管设计研制,的改进，,带套囊气管导管的,应用,也变得更加广泛，甚至可以用于,婴儿。,小儿生理学：呼吸系统最新尸检资料表明大约o%成人咽喉最狭窄,11,小儿生理学：,胃肠道系统,出生,时，胃内,pH,值为碱性。但在出生后第,2,天即,处于年长儿童的正常生理范围,。,新生儿的胃食管反流发生率较高,。,这个问题在,早产儿,尤为普遍。总体而言，如果胃肠道系统发育,有问题,，出生后,24,一,36h,就会出现症状，上消化道,异常表现,为呕吐和反胃，下消化道异常则表现为腹胀,和无,胎便排出。,小儿生理学：胃肠道系统出生时，胃内pH值为碱性。但在出生后第,12,小儿生理学：,体温调节系统,婴儿因体表面积与体重的比值大，皮肤薄，对,冷刺激,的处理能力有限，特别容易出现体温,过低。,冷刺激导致氧耗量增加和代谢性酸中毒。,早产儿,由于皮肤更薄和脂肪储存有限所以对冷刺激,更加敏感,。婴儿可通过寒战和非寒战,(,细胞,),产热代偿,热量,的丢失。出生后,3,个月内，寒战能力很弱，使得,细胞产热成为,产热的主要途径,。在,转送患儿过程中采用双层保育箱可,减少辐射,散热。湿化吸人气体、应用塑料薄膜减少皮肤,失水,、加温皮肤消毒剂都可减少挥发散热。热气垫是,最为,有效的保温措施。麻醉药物可以影响很多,体温调节机制,，尤其是新生儿的非寒战产热。,小儿生理学：体温调节系统婴儿因体表面积与体重的比值大，皮肤薄,13,小儿生理学：肾,由于低灌注压和肾小球、肾小管功能未成熟,致使,新生儿肾功能明显低下，早产儿表现更为,明显。,出生后,20,周左右，肾小球滤过能力和,肾小管,功能近乎成熟，早产儿稍微有点延迟。肾功能在,2,岁,才能完全发育成熟。因此，新生儿对水和,电解质的,处理能力相对不足，以肾小球滤过方式排泄的,药物,半衰期会相应延长,(,例如抗生素，给药的,时间间隔,应该延长,),。,小儿生理学：肾由于低灌注压和肾小球、肾小管功能未成熟致使新生,14,小儿生理学：肝,出生,时新生儿的肝功能并未完全成熟。虽然,肝中,药物代谢所需的大部分酶系已经发育，但这些酶,系的,活性尚未被其所代谢的药物所,诱导。这些,反应在新生儿中通常较弱，,导致出现,黄,疽和,药物,(,如苯二氮,罩类,),半衰期延长。其中有些反应的活性直到,1,岁以后,才能达到成人水平,。当,饮食中包含太多,蛋白质时,，,早产儿,有发生低血糖和酸中毒的倾向而且体重,不增加。,此外，新生儿期的病理性高胆红素血症可,影响,到药物与白蛋白的结合。,小儿生理学：肝出生时新生儿的肝功能并未完全成熟。虽然肝中药物,15,药理学和药效学,1.,新生儿,身体,组成具有,以下临床,意义,:,水溶性的药物分布容积大，首次,剂量通常,要加大才能达到理想的,血药浓度,。,由于新生儿脂肪少，因此依赖,脂肪,再分布来消除反应的药物其临床药效将,延长,;,在肌肉中再分布的药物的临床药效可能,延长,(,如芬太尼，但此药在肌肉中的饱和量尚无定论,),。,2.,年长,儿肝肾功能逐步成熟并有了接近于成人的,蛋白质,、脂肪和肌肉含量。年长儿与新生儿相比，肝,肾重量,相对于总体重的比例较大，供给肝肾的血流在,心排血量,中所占的比例也较大。这些因素通常表明，,2,岁,以上儿童，大多数药物的半衰期比成人短。总体,而言,，大多数药物的清除半衰期在早产儿和足月儿延长,，从,2,岁到少年早期的儿童将缩短，进人成年期时延长。,药理学和药效学1.新生儿身体组成具有以下临床意义:水溶性的,16,吸入麻醉药,患儿吸入麻醉药物的呼气,MAC,随年龄不同而,变化。早产儿,对麻醉药物的需要量比足月新生儿低，足月,新生儿,比,3,个月大的婴儿低。婴儿的,MAC,比年长儿,和成年高。,因为从麻醉,药物过量,(,从心血管角度,),到麻醉深度不够,(,满足,气管内插管,),之间的安全范围很窄，所以为获得满意的,气管内插管,条件而采取较深的麻醉深度将置婴儿于危险,之中,。在静脉通道建立前避免进行控制呼吸,;,迅速,减少吸,人麻醉药物，尤其是在给予肌松药后开始控制,呼吸,时,;,在一些病例中用阿片类药物代替吸人麻醉药物,，这些,措施都能提高麻醉安全性,。,吸入麻醉药患儿吸入麻醉药物的呼气MAC随年龄不同而变化。早产,17,吸入麻醉药：七氟烷,七氟烷的刺激性较异氟烷,和地,氟烷小,。七氟烷,的,MAC,在婴幼儿中最高,:,新生儿为,3.3%,1,一,6,月龄,儿为,3.2%,，超过,6,月龄的小儿为,2.5%,。七,氟烷和氟烷在麻醉诱导期间,的气,道并发症的发生率相似,(,喉痉挛、支气管痉挛和,憋气,),，但七氟烷的诱导速度更快,。,和氟烷相比，七,氟烷诱导期,间咳嗽的发生率较低,(6%vs.10%),而苏醒期,兴奋,的发生率增高了,33%,。,七氟烷,和氟烷均可导致剂量依赖性呼吸抑制，氟烷可,降低,潮气量并增快呼吸频率，而七氟烷可同时降低,潮气量,和减慢呼吸频率。,吸入麻醉药：七氟烷七氟烷的刺激性较异氟烷和地氟烷小。七氟烷的,18,吸入麻醉：七氟烷,如果选用气管内插管，安全起见必须注意,以下两,方面,:,若需要气管内插管而且手术相对简短或,需使用,神经刺激仪，可以先将七氟烷的浓度调至,8,%,同时,过度通气一段较短时间,(,通常,1,一,2min),以,打断小儿,的自主呼吸并迅速加深麻醉深度，接着给予约,1mg/kg,丙泊酚并关闭挥发罐,(,将不再继续给予,8%,浓度,的七氟烷,),，然后插人气管导管,;,如果不需使用,神经,刺激仪或要求肌肉松弛，作者只是将七氟烷的,浓度维持,在,3.5%,一,4%(,新生儿略低,),，注射适当的,