肝癌微创治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝 癌 微 创 治 疗 进 展,前言,原发性肝癌是常见的恶性肿瘤，据统计：,1990,年全球第四位,2000,年 全球第三位癌症杀手,20,世纪,90,年代我国即为第二位,在原发性肝癌治疗领域外科医生仍然面临艰巨的挑战,21,世纪肝癌研究的挑战,乙肝、丙肝黄曲霉毒素、酒精仍为主要致病因素，干扰素可减少乙肝丙肝相关肝癌的发病。,外科手术在治疗肝癌中起主导作用，大肝癌缩小后切除是治疗一部分不能切除肝癌的新途径，但小肝癌正面临局部治疗的挑战,微创技术和观念在,21,世纪对肝癌的治疗有深远影响。,肝癌微创治疗的现状,微创治疗的分类,血管性,肝动脉栓塞化疗（,TACE,）,外血管性,各种化学和物理消融治疗,腹腔镜微创治疗,联合治疗,肝癌的,TACE,治疗,70,年代末,Nakakuma,等人首先把碘油和抗癌剂混合后注入供血动脉再用明胶海绵栓塞该动脉，使肝癌非手术治疗获得了突破性进展。,80,年代以后此项治疗技术基本成熟，在各种微创治疗中最易被大家接受。,对有包膜的肝癌疗效最显著，甚至对,3cm,能达到根治，但对无包膜浸润型病灶，长期疗效不尽如人意，其原因此型肝癌在相当程度上接受门静脉的血液供应，而且动物实验显示，一旦癌灶供应动脉栓塞后门静脉血供明显增加，所以有作者采用门静脉途径穿刺注射给药取得更加令人满意的疗效。,TACE,适应症,肿瘤血供丰富，边界上清，或有包膜；,局限于一叶的肿瘤；,没有明显的动静脉分流，和或门脉主干的癌栓；,病人的一般情况良好，无黄疸、无严重的腹水、无严重的门静脉高压、肝功能大致正常。,经皮无水乙醇注射疗法,(PEIT),日本学者,Sugiura,首次报道由影像学引导下经皮直接将无水乙醇注入瘤体治疗小肝癌开创了肝癌影像引导下的微创化学消融治疗。,近年来主要的研究方向体现在消融针的改进及与,TACE,联合效果方面，现在使用,21G 3,侧孔灌注穿刺针，分布均匀，疗效更好。,方法：每点注射,1ml,旋转针尖,36,。,，重复上述步骤至,360,。,，然后拔出针尖,5mm,，每一疗程可增加到,10ml.,Peit,疗效,PEIT,对肿瘤个数,3,个，瘤体,3cm,大肝癌，由于肿瘤间质结构分离病灶，使酒精弥散受限，以及肝癌供血丰富，注入的酒精易被血流冲洗，而至细胞毒作用下降。,椎名秀一郎报道,PEIT,治疗原发性肝癌，,1,、,3,、,5,年，生存率分别为,93%,、,66%,、,45%,，,激光凝固治疗,激光凝固治疗（,interstitial laser phtocoagulation),使用的光源为,Nd,：,YAG,激光，其波长为,1064,微米，此波长范围的激光具有一定的组织穿透力和良好的能量分布均一性，,1985,年日本学者,hashimoto,首先报道了超声引导下激光治疗原发性肝癌,近期,Giorgio,等人用激光治疗,66,个肝癌病人，其中,47,例,51,个肝癌结节，肿瘤大小,1.66.6cm,，平均,3.1cm,，,19,例肝转移癌，平均直径,4.5cm,，结果,43,例肝癌,47,个结节，转移癌,18,个病人中,15,人完全坏死。,梁平等报道双光导入激光治疗小肝癌,1,、,2,、,3,年生存率分别达到,100%,、,73%,和,52%,。,微波凝固治疗,Microwave Coagulation Therapy,（,MCT,）,MCT,主要利用微波的热效应，并利用肿瘤组织水分含量丰富，微血管交换能力差，营养缺乏、慢性缺氧及低,PH,值的特点，在超声引导下，将微波天线插入肝癌组织，短时间内产生,65100,度高温，使肿瘤细胞凝固坏损。,微波治疗目前国内外主要用于小于,5cm,的肝癌，疗效优于,PEIT,。,MCT,疗效,Dong,等人采用微波治疗,41,例原发肝癌，,10,例肝转移癌，采用能量,60w,，,24300s,，针尖直径,27mm,，周围温度,625.8,度，产生,3.72.6 2.6cm,大小坏死灶，平均随访,23,个月，,41,例原发性肝癌中，,79%,病灶变小，肿瘤内部血流消失,89%,，,CT,平扫所有肿瘤密度减低，,84%,肿瘤无增强，已升高的,AFP21,例病人,AFP,下降，并且,17,人降至正常。转移癌随访,13,个月，,84%,病灶缩小，,75%,血流消失，,73%,结节无增强。,吕明德等报道，治疗,50,例患者，五年生存率可达,70%80%,。,经皮射频电凝治疗,（,percutaneous radiofrequancy electrocautery),原理：射频,(radiofrequency RF),治疗是利用工作状态下的电极非绝缘部分的电流进入组织，造成离子震荡而摩擦生热，产生高温，凝固肿瘤组织，组织化学染色显示,100%,细胞破坏。靶区温度,70-110,度。,电极研究：单极电凝,-,电凝范围小于,2cm,双极电凝,电凝范围达到,4cm,多极电凝的研究开创了肝癌治疗的新纪元，它可产生球形凝固灶。,适应症,单个肿瘤，癌灶少于,5,个，肿瘤直径小于,5cm,肝切除术后近期复发的肝癌，不适于再次肝切除手术者。,作为肝癌姑息疗法中的新型技术。,临床运用,射频治疗对病灶小于,5cm,者约,85%90%,完全坏死，坏死的范围与增强,CT,表现一致，局部复发率低于,10%,。转移癌病灶直径小于,4cm,者，,65%70%,完全有效。,2000,年，,Curleg,等人用,RF,治疗,110,例肝硬化并肝癌平均随访,19,个月，经皮,RF76,例，术中,RF34,例，,4,例局部肿瘤复发，,50,例新生肿瘤或肝外转移，,56,例无复发证据。并发症,14,例（,12.7%,）。,2001,年，国内作者也报告采用多电极射频,114,例，共治疗,170,次，并发症发生率,9.6%,。,超声聚焦疗法,High Intensity Focused Ultrasound,（,HIFU,）,HIFU,治疗肿瘤的原理是应用压电晶体持续发射超声波，频率为,14MHz,聚焦深部组织某一点温度达,60-100,度，使组织凝固坏死,1999,年,chen,等人使用频率,.7MHz,，平均强度,212-266W/cm,2,，暴露时间,5-10s,，能完全破坏肿瘤细胞。,不足：破坏临近区主要血管，在治疗容积以外的正常组织和肿瘤组织有间接损害,不能有效治疗肝癌原因有二方面：其一肝脏随呼吸上下移动，其二肋骨对声能反射和遮挡。,冷冻治疗,Cryosurgery Therapy,（,CST,）,原理：利用液氮的低温效应导致组织细胞坏死，肿瘤细胞比正常组织细胞对冷冻更加敏感。,临床：周信达报告，,CST,治疗,152,例肝癌,1,、,3,、,5,年生存率分别为,69%,、,49%,、,34.8%,，其中小于,5cm,的小肝癌分别为,91%,、,76.5%,、,64.2%,不足：冷冻治疗必须开腹进行。,腹腔镜微创治疗,腹腔镜肝癌切除术：腹腔镜手术切肝只有几年的历史，相对于开腹手术，镜下肝切除暴露困难，无触觉感受，有大出血及气栓的危险，超声刀等器械的改良及运用困难，均限制了它的运用。,腹腔镜切肝的适应症,限于,2,、,3,、,4B,、,5,、,6,段较小的肿瘤,肿瘤的直径小于,5cm,靠近边缘的病灶,临床应用：,Shimada,等研究发现镜下手术与传统的开腹手术比较安全可靠，只要病例选择合适可以获得满意的切缘，不会引起肿瘤的播散。预后没有区别，而且住院时间缩短。,腹腔镜下肝癌消融术,临床运用：目前腹腔镜下热消融治疗研究较多，尤其是射频治疗，,Siperstein,等回顾分析,250,例镜下,RF,，,3,个月后的影像学,肿瘤部分消融率,88%,。,腹腔镜下消融手术是否优于经皮消融手术还有待进一步研究。,联合治疗,微创治疗肝癌的目的是最大程度的消减肿瘤，各种不同的技术有其相对的适应症，不同技术的联合能够取长补短，提高疗效,经皮消融技术对单发的肿瘤效果较好，动脉化疗或栓塞化疗更适于多发肿瘤。,PEI+TACE,TACE+RF,其他,