一例剖宫产病人的麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一例剖宫产病人的麻醉,一例剖宫产病人的麻醉一例剖宫产病人的麻醉病史患者，女，33岁，体重65kg，身高148cm，在家中晕厥，由120急救车平车入院，主诉：停经7+月，下腹痛5天，头痛头晕视物不清伴晕厥1天。入院查体：T36.8C，P80次/分，BP220/140mmHg，SPO294%，患者神志清醒，查体合作，自觉头痛头晕眼花，心肺（-），双下肢水肿，未闻及胎心。既往有高血压病史，服用降压药治疗（具体不详），否认糖尿病肾病脑血管病及心脏病史。无烟酒嗜好，无药敏史。,一例剖宫产病人的麻醉一例剖宫产病人的麻醉一例剖宫产病人的麻醉,1,病史,患者，女，,33,岁，体重,65kg,，身高,148cm,，在家中晕厥，由,120,急救车平车入院，主诉：停经,7+,月，下腹痛,5,天，头痛头晕视物不清伴晕厥,1,天。入院查体：,T36.8C,，,P80,次,/,分，,BP220/140mmHg,，,SPO294%,，患者神志清醒，查体合作，自觉头痛头晕眼花，心肺（,-,），双下肢水肿，未闻及胎心。既往有高血压病史，服用降压药治疗（具体不详），否认糖尿病,肾病,脑血管病及心脏病史。无烟酒嗜好，无药敏史。,病史患者，女，33岁，体重65kg，身高148cm，在家中晕,2,治疗,25%,硫酸镁,10ml,入壶，,25%,硫酸镁,60ml+0.9%Nacl250ml12,滴,/,分，硝苯地平,20mg,口服，甘露醇,125ml,降颅压，,0.9%Nacl50ml+,硝普纳,12.5mg3-5ml/h,泵入，速尿,60mg,静推。患者经解痉、降压、利尿、降颅压、补钾等一系列治疗后血压下降至,163/94mmHg,，诉头痛、头晕症状好转，入院后,10,小时经产科讨论决定剖宫产结束妊娠。,治疗25%硫酸镁10ml入壶，25%硫酸镁60ml+0.9%,3,治疗,入院后,12,小时患者进入手术室，,P98,次,/,分，,R16,次,/,分，,Bp220/120mmHg,，吸氧后,SPO,2,94%-98%,，患者呈嗜睡状态，呼之能应，言语不清，四肢无力，双瞳孔直径约,5mm,，等大等圆，对光反射存在，右侧鼻唇沟稍浅，病理征未引出，双肺呼吸音稍粗未闻及罗音，四肢肌力,1,级，膝腱反射消失。化验检查：尿蛋白,3+,，,WBC 14.01*109,，,Hb 11g/dl,，,PLT 3*109-5*109/L,（输血小板后），,TP 45 g/l,，,ALT 2.1 g/l,，,GLU 5.7 mmol/l,，,Di-dimer 2207 mg/ml,，,Cr 341mmol/l,，,BUN 21 mmol/l,，,K+2.79 mmol/l,，,Mg2+2.83 mmol/ml,，,ECG,：,QT,间期延长，,T,波低平、倒置，,B,超胎死宫内，余化验检查大致正常。,治疗入院后12小时患者进入手术室，P98次/分，R16次/,4,初步诊断,孕,2,产,1,，,G 28W,，胎死宫内,慢高合并重度子痫前期、高血压危象,急性肾功能不全,脑水肿？视乳头水肿？,心肌缺血,低钾血症、低蛋白血症,血小板减少症。,初步诊断孕2产1，G 28W，胎死宫内,5,麻醉管理,患者入室神志模糊，四肢软瘫，言语不清，血压,220/120mmHg,，心率,96,次,/,分，呼吸,16,次,/,分，挠动脉、颈内静脉置管监测,ART,、,CVP,。查看血镁正常，行颅脑,CT,正常，血小板,5*109/L,，选择静脉全麻气管插管。麻醉诱导：咪唑安定,2.5 mg,，丙泊酚,50mg,，瑞芬太尼,60ug,，爱可松,50mg,，气管插管顺利，呼吸机：,Vt 500ml,，,R 12,次,/,分。麻醉维持：,TCI,丙泊酚,3ug/ml,（,120mg,），,TCI,瑞芬太尼,4ng,ml,（,400ug,），术中循环稳定，,SpO,100,。术中用药：硝普纳、速尿、压宁定、欧贝，手术历时,45,分钟，出血,300ml,，尿量,100ml,，共补液,1000ml.,麻醉管理 患者入室神志模糊，四肢软瘫，言语不清，血压 220,6,手术后处理情况,术后,40min,患者未苏醒，查血气,-CO2,潴留、酸中毒，给于过度通气，甘露醇降颅压，冰帽，纠酸，激素，降压等一系列治疗。术前中心静脉置管时留取的血样结果显示血镁,4.06mmol/ml,，立即给与葡萄糖酸钙,1g,拮抗。呼吸机,SIMV,模式，,Vt 450ml,，,R 20,25,次,/,分，每,2,小时复查血气，,PCO2,下降缓慢，术后,10h,在血镁降至正常时呼吸恢复,Vt 50,70ml,，未苏醒，术后,12h,发生肺水肿，甲强龙、强心利尿等治疗，术后,16h,苏醒。患者术后发生了苏醒延迟，肺水肿。动态血气分析显示急性呼吸衰竭、酸中毒、生化显示镁离子中毒。肾功能未进一步恶化，术后在,ICU,先后发生了肺部感染、胃溃疡出血、视网膜剥离,-,失明、心衰等多脏器衰竭。,手术后处理情况 术后 40min 患者未苏醒，查血气-,7,讨论,术中可能会出现什么事件？,重度子痫前期患者麻醉方式的选择？,重度子痫前期患者麻醉应注意哪些问题？,此患者如何进行麻醉诱导和维持避免麻醉并发症？,讨论术中可能会出现什么事件？,8,术前评估分析,患者孕,2,产,1,，孕,28W,，胎死宫内，慢高合并重度子痫前期。从未行产前检查，血压控制不良，已发展为急进性恶性高血压，已发生急性肾功能不全、心脏、视网膜等重要脏器损伤、水电解质紊乱及凝血机制障碍。,手术方式为剖宫产,+,绝育术，预计手术时间,1,小时，手术为高危手术。,围术期可能发生的风险包括：脑血管意外、急性肾功能衰竭、心衰、急性呼吸衰竭、,DIC,、失明、水电解质及酸碱紊乱、苏醒延迟、,MOFS,。,术前评估分析 患者孕2产1，孕28W，胎死宫内，慢高合并重度,9,妊娠期高血压的分类,第一类：妊娠,20,周以后出现的短暂性高血压，一般在分娩后,12,周之内恢复正常，无蛋白尿。,第二类子痫前期：子痫前期是一种综合征，它有两条基本诊断标准，高血压和蛋白尿。孕妇血压超过,140/90mmHg,，伴有尿蛋白超过,300 mg/24,小时（或,+,的蛋白尿），为轻度子痫前期。血压达到或超过,160/110mmHg,、尿蛋白超过,2 g/24,小时（蛋白尿,+,）、血肌酐新近超过,1.2mg/dL,、寡尿（,500mL,）、持续性大脑和视觉不适、肺水肿或紫紺、持续性上腹疼痛、肝功能异常、血小板减少症（,100,，,000/mm3,）、或胎儿发育生长受限等，为重度子痫前期。,第三类 子痫：在子痫前期的基础上新近出现的、不能用其他原因解释的癫痫大发作。,第四类 慢性高血压：妊娠,20,周以前即存在的高血压，或者妊娠,20,周以后诊断的高血压并一直持续到产后,12,周之后。,第五类 慢性高血压合并子痫前期：慢性高血压患者妊娠,20,周以后出现蛋白尿或血小板减少。,妊娠期高血压的分类第一类：妊娠 20周以后出现的短暂性高血,10,妊娠期高血压的风险评估,妊娠相关死亡率，妊娠期高血压疾病高居第一或第二位。妊娠期高血压疾病剖宫产的麻醉属于高危麻醉。,大多重度子痫前期的孕产妇均能得到很规范的系统治疗，这些人血压控制良好，发生并发症的危险性不高。,从未作过围产保健的高血压孕妇、慢性高血压妇女、慢高合并子痫前期的妇女，并发症的危险性较高。,轻度原发性高血压,(,舒张压,6.2mmol/l,，须静脉缓慢注入葡萄糖酸钙,1g6.2-7mmol/l-,肌无力，肌麻痹。处理同上,7-12.5mmol/l-,呼吸困难，除用葡萄糖酸钙，还应作气管插管，机械通气或辅助呼吸。,12.5-14.6mmol/l-,心跳骤停，立即心肺复苏。,镁中毒及处理 正常：0.751mmol/l（1.8-2.4,25,氧耗问题,母体氧耗增加、膈肌上抬功能余气量降低，易缺氧，所以在麻醉诱导前应面罩吸入纯氧,3,5min,避免低氧血症。,过度通气，可引起碱中毒，降低子宫动脉和脐动脉血流，增加氧和血红蛋白的亲和力，降低胎盘转运氧的能力，使胎儿发生低氧血症及酸中毒。因此麻醉期间应将孕妇的,PCO2,维持在,30,33mmHg,。,氧耗问题 母体氧耗增加、膈肌上抬功能余气量降低，易缺氧，所以,26,本例患者的术中管理实践总结,本例患者属急诊手术，术前血压控制不理想，术前评估不够充分，术中麻醉诱导与维持较平稳，循环相对稳定，术后肾功能未进一步恶化，但对于肾功能不全的患者，咪哒唑仑半衰期较长，不宜从体内排出，从而影响苏醒时间。罗库溴胺使用剂量过大，患者血压,220/120mmHg,，为使插管顺利，预防插管反应，避免心脑血管意外使用了,50mg,爱可松，忽视了肾功能不全以及镁离子与肌松药物相互作用，导致术后肌松药物恢复延迟。,本例患者的术中管理实践总结 本例患者属急诊手术，术前血压控,27,本例患者苏醒延迟的原因,镁中毒、镁离子与肌松药协同作用,CO2,麻醉,酸中毒,肾功能不全麻醉药物代谢缓慢,综合因素导致患者长时间未苏醒,本例患者苏醒延迟的原因 镁中毒、镁离子与肌松药协同作用,28,苏醒延迟,全身麻醉后,2h,患者意识仍未恢复，即可认为是苏醒延迟。,苏醒延迟的原因有：,药物残余作用：药物过量；麻醉药物种类和给药时机不当；其他药物加强麻醉药物作用；肌松药物恢复延迟,呼吸衰竭：潜在的呼吸系统疾病（尤其术前存在,CO2,潴留,),；大剂量阿片类药物；气道阻塞；肌松恢复不全,代谢失调：低血糖、严重高血糖；电解质紊乱；酸中毒,体温异常：低温,神经并发症和合并症：代谢性脑病；缺氧性脑病,苏醒延迟 全身麻醉后2h患者意识仍未恢复，即可认为是苏醒延迟,29,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！结 语,30,