2021推荐非ST段抬高型心肌梗死新指南课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非,ST,段抬高型心肌梗死新指南,非ST段抬高型心肌梗死新指南,1,我国急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)估计年发生率 25/10 万，其中直接 PCI 患者占 5%。,近年来，急性,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版,心肌梗死全球定义,已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对,STEMI,治疗指南作了修订。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对,2010,年中国急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。,我国急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI),2,STEMI,诊治指南更新,2010,中国,STEMI,诊断和治疗指南,2012ESC,心肌梗死治疗指南,心肌梗死全球统一定义,-2012,年更新版（第三版）,2013ACCF/AHA,心肌梗死治疗指南,2014ESC/EACTS,心肌血运重建指南,2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,-,中华医学会心血管分会、动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志,2015,年,5,月第,43,卷第,5,期,STEMI诊治指南更新2010中国STEMI诊断和治疗指南,3,一,.STEMI,的定义和分型,根据第三版,ACCF/AHA/ESC“,心肌梗死全球定义,”,分型,1,型：与缺血相关的自发性心肌梗死,2,型：继发于氧供需失衡的心肌梗死,3,型：心脏性猝死,4a,型：,PCI,相关心肌梗死（,5,倍,TnT,）,4b,型：支架血栓形成引起的心肌梗死,5,型：,CABG,心肌梗死,（,10,倍,TnT,）,一.STEMI的定义和分型根据第三版ACCF/AHA/ESC,4,中国,STEMI,新指南主要阐述,1,型心梗,1,型：,自发性心肌梗死,与动脉硬化的破裂、溃疡、糜烂或撕裂相关，冠脉内形成血栓导致心肌血流供应减少或远端血管血小板栓塞，引发心肌坏死。,病人大多伴有严重的冠脉病变，但偶有冠脉未阻塞或无狭窄。,中国STEMI新指南主要阐述1型心梗 1型：自发性心肌梗死,5,二,.STEMI,的诊断：（一）临床评估,病史采集：重点询问胸痛和相关症状,应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、糖尿病及高血压患者）,既往史包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病、脑血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史,体格检查：应密切注意生命体征,观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等,听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律,评估神经系统体征,二.STEMI的诊断：（一）临床评估病史采集：重点询问胸痛,6,二,.STEMI,的诊断：（一）临床评估,建议采用,Killip,分级法评估心功能,二.STEMI的诊断：（一）临床评估建议采用Killip分级,7,二,.STEMI,的诊断：（二）实验室检查,1.,心电图,首次医疗接触（,FMC,）后,10min,内,记录,12,导联,ECG,下壁和（或）正后壁心肌梗死时需,加做,V,3R,-V,5R,和,V,7,-V,9,导联,首次心电图不能明确诊断时，需在,10-30,min,后复查,强调：,T,波高尖可出现在,STEMI,超急性期,与既往心电图进行比较有助于诊断,左束支阻滞患者发生心肌梗死时，需结合临床情况仔细判断,建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常,卫生计生委急性,STEMI,医疗救治技术方案也强调,10,分钟内完成,ECG,二.STEMI的诊断：（二）实验室检查1.心电图卫生计生委急,8,二,.STEMI,的诊断：（二）实验室检查,2.,血清心肌损伤标志物,cTn,是诊断心肌坏死最特异和敏感的,首选心肌损伤标志物,CK-MB,对判断心肌坏死的临床特异性较高,肌红蛋白测定有助于,STEMI,早期诊断，但,特异性较差,3.,影像学检查,超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层,强调症状和心电图在,STEMI,诊断中的重要性，,不应等待血清学测定和影像学检查结果而延迟,STEMI,治疗,二.STEMI的诊断：（二）实验室检查2.血清心肌损伤标志物,9,二,.,STEMI,的诊断：（三）危险分层,危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、,Killip,分级,级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压,100 mmHg,、心率,100,次,/min,、糖尿病、,cTn,明显升高等是,STEMI,患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁,STEMI,患者病死率增高。合并机械性并发症的,STEMI,患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为,STEMI,风险分层提供重要信息。,二.STEMI的诊断：（三）危险分层 危险分层是一,10,三,.,STEMI,的急救流程,早期、快速和完全的开通梗死相关动脉（,IRA,）是改善,STEMI,患者预后的关键。,流行病学调查发现，STEMI死亡患者中，约50%在发病后1h内死于院外,，,多由于可救治的致命性心律失常如心室颤动 所致。STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间,。,三.STEMI的急救流程早期、快速和完全的开通梗死相关动脉（,11,1.,缩短自发病至医疗救治的时间,2015,中国,STEMI,指南建议,应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状,教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫,120,急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗,缩短发病至,FMC,的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善,STEMI,的预后,1.缩短自发病至医疗救治的时间2015中国STEMI指南建议,12,2.,缩短自,FMC,至开通,IRA,的时间,建立区域协同,救治网络和规范化胸痛中心,在完成首份心电图后提前,电话通知,或经,远程,无线系统将心电图,传输,到相关医院,在公众中,普及心肌再灌注治疗知识,，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误,2.缩短自FMC至开通IRA的时间建立区域协同救治网络和规范,13,2.,缩短自,FMC,至开通,IRA,的时间,确诊后迅速分诊，优先将发病,12h,内的,STEMI,患者送至可行直接,PCI,的医院（特别是,FMC,后,90min,内能实施直接,PCI,者），,并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接,PCI,。,对已经到达无直接,PCI,条件医院的患者，若能在,FMC,后,120min,内完成转运,PCI,，则 应将患者转运至可行,PCI,的医院实施直接,PCI,。预期,120min,则尽快溶栓,也可请有资质的医生到有,PCI,设备但不能独立进行,PCI,的医院进行直接,PCI,医生,“,转诊,”,新推荐,新推荐,2.缩短自FMC至开通IRA的时间确诊后迅速分诊，优先将发病,14,四,.,入院后一般处理,所有,STEMI,患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（,，,C,）。,STEMI,伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡,3 mg,，必要时间隔,5 min,重复,1,次，总量不宜超过,15 mg,。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低,P2Y12,受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。,四.入院后一般处理 所有STEMI患者应立即给,15,基于国情考虑，指南依然重视,溶栓治疗,。,溶栓治疗快速、简便，在不具备,PCI,条件的医院或因各种原因使,FMC,至,PCI,时间明显延迟时，对有适应症的,STEMI,患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病,3h,内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接,PCI,基本相似。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。,五,.,再灌注治疗（一）溶栓治疗,1.,总体考虑,基于国情考虑，指南依然重视溶栓治疗。五.再灌注治疗（一）,16,五,.,再灌注治疗（一）溶栓治疗,发病,12h,以内，预期,FMC,至,PCI,时间延迟大于,120min,无溶栓禁忌症（,I,A,）,发病,12-24h,仍有进行性缺血性胸痛和至少,2,个胸前导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1mV,，或血液动力学不稳定的患者，若无直接,PCI,条件，溶栓是合理的（,IIa,C,）,计划进行直接,PCI,前不推荐溶栓治疗（,III,A,）,ST,段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并,aVR,导联,ST,段抬高）不应采取溶栓治疗（,III,B,）,STEMI,发病超过,12h,，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（,III,C,）,新推荐,新推荐,2.STEMI,溶栓治疗的适应症,五.再灌注治疗（一）溶栓治疗发病12h以内，预期F,17,3,禁忌证,绝对禁忌证,包括：,（,1,）既往脑出血史或不明原因的卒中；,（,2,）已知脑血管结构异常；,（,3,）颅内恶性肿瘤；,（,4,）,3,个月内缺血性卒中（不包括,4.5 h,内急性缺血性卒中）；,（,5,）可疑主动脉夹层；,（,6,）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；,（,7,）,3,个月内严重头部闭合伤或面部创伤；,（,8,）,2,个月内颅内或脊柱内外科手术；,（,9,）严重未控制的高血压,收缩压,180 mmHg,和（或）舒张压,110 mmHg,，对紧急治疗无反应,。,五,.,再灌注治疗（一）溶栓治疗,3禁忌证 五.再灌注治疗（一）溶栓治疗,18,相对禁忌证,包括：,（,1,）年龄,75,岁；,（,2,）,3,个月前有缺血性卒中；,（,3,）创伤（,3,周内）或持续,10 min,心肺复苏；,（,4,）,3,周内接受过大手术；,（,5,）,4,周内有内脏出血；,（,6,）近期（,2,周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；,（,7,）妊娠；,（,8,）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；,（,9,）活动性消化性溃疡；,（,10,）正在使用抗凝药物,国际标准化比值（,INR,）水平越高，出血风险越大,。,五,.,再灌注治疗（一）溶栓治疗,五.再灌注治疗（一）溶栓治疗,19,4.,疗效评估,溶栓开始后,60,180 min,内应密切,监测临床症状、心电图,ST,段变化及心律失常,。,血管再通的间接判定指标包括,：,（,1,）,60,90 min,内心电图抬高的,ST,段至少回落,50%,。,（,2,）,cTn,峰值提前至发病,12 h,内，,CK-MB,酶峰提前到,14 h,内。,（,3,）,2 h,内胸痛症状明显缓解。,（,4,）,2,3 h,内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（,AVB,）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。,上述,4,项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（,TIMI,）,2,或,3,级血流表示血管再通，,TIMI 3,级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（,TIMI 0,1,级）。,五,.,再灌注