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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,a,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,a,*,心功能不全合并肺部感染的抗菌药物选择,MAP Number,：,L.CN.GM.01.2013.0465,a,心功能不全合并肺部感染的抗菌药物选择MAP Number：,下呼吸道感染是心内科常见的感染类型,心内科感染部位分布,所占百分率,%,黄红漫等,.,心血管康复医学杂志，,2006;15(4):331-333,回颐性分析,1999,年至,2002,年,2287,例心内科住院患者的感染情况，采用,Logistci,回归分析法对其中,11,种可能的危险因素进行统计分析,目前，临床尚未检索到大样本病原学数据,2,下呼吸道感染是心内科常见的感染类型心内科感染部位分布所占百分,国内外研究显示：社区感染发生率显著高于院内感染,德国医院调研结果显示：入院患者中社区感染的发病率为,10.0%,，约是院内感染的,3,倍,发病率,我国一所三甲医院调研显示：入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的,12,倍,发病率,Rtiden H et al.Infection.1997;25(4):199-203,王临润等,.,浙江预防医学,.2005;17(2):19-20.,本研究就医院,2003,年,1,6,月份呼吸内科病房的住院病例进行分析,了解社区获得性感染和医院获得性感染的发生率和死亡率。,1994,年，第一个德国国家研究在,72,家医院的内科，外科，妇科,/,产科和重症监护部门对,14966,名患者进行了医院和社区获得性感染的患病率的分析,3,国内外研究显示：社区感染发生率显著高于院内感染德国医院调研,心功能不全,代偿阶段,失代偿阶段,(,心力衰竭,),有文献报道心衰患者中肺部感染率高达,48.25%,1,肺部感染是老年人心衰常见的诱因，其在充血性心力衰竭诱因中占,16%,2,3,1.现代护理,2007,13(22):2132-2134.,2.,Am J Public Health.1997;87:643-648.,3.J Am Geriatr Soc 51:9971001,2003.,4.,黄少平等中华医院感染学杂志，,2000;10(6):458,心衰与肺部感染,4,心功能不全心衰与肺部感染4,心力衰竭,肺部感染,心衰与肺部感染的相关性,免疫功能低下、长时间卧床、肺淤血引起肺部感染,机体代谢率低、肺部压力大加重 诱发心力衰竭,心衰患者由于肺淤血容易合并肺部感染，也是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子；而肺部感染是心力衰竭急性加重的诱因，加重心力衰竭的症状，二者密切相关,控制肺部感染可减轻患者症状，有利于控制心衰,翁惠卿 等,.,福建医药杂志,.2011;33(1)166-167.,5,心力衰竭肺部感染心衰与肺部感染的相关性免疫功能低下、长时间卧,高龄增加心衰合并肺部感染的发生率,106,例,60,岁以上心衰患者肺部感染发生比例研究结果显示：随着年龄增长，心衰合并肺部感染的发生率越高,高萌等,.老年急性左心衰竭并发肺部感染的探讨,.护士进修杂志,2003;18(7):623-624,P0.01,发生率,%,岁,6,高龄增加心衰合并肺部感染的发生率106例60岁以上心衰患者肺,心衰与肺部感染鉴别诊断,左心衰,肺部感染,症状,咳嗽、胸闷为肺淤血所致，夜间症状重,咳嗽胸闷多为清晨、白天，无夜间加重表现,体征,湿罗音比较局限在肺底，尤其右下肺底细湿罗音多数病例有哮呜音,肺部多为干罗音或痰呜音,刘国媚.,临床肺科杂志,2004;9(4):387,心功能不全患者合并的肺部感染大多发病隐袭，症状往往不典型,较常见的症状是呼吸困难,主要表现以精神状态差，表情淡漠、意识障碍、活动能力降低、嗜睡、食欲不振等,常无明显的咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状,临床特点及鉴别诊断,张涛莉,.,中国临床医生,.2008;36(10):72-73.,7,a,心衰与肺部感染鉴别诊断左心衰肺部感染症状咳嗽、胸闷为肺淤血所,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA or MRSA,肠杆菌属,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,3,5,10,15,20,主要致病菌,多为非多重耐药菌,肺炎支原体,G,菌为主,G,菌比例较早发性,HAP,低,2,0,多为多重耐药菌株,ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,嗜肺军团菌,入院时间,入院时间与致病菌构成,肺炎克雷伯菌,入院,5,天的患者，主要致病菌以肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌，,MSSA,抗生素敏感的,G-,肠杆菌为主,8,肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属,心功能不全合并肺部感染的抗菌药物选择,来自,2006,中华医学会,CAP,治疗指南的推荐意见,老年人或有基础疾病患者,二代头孢菌素单用或联合大环内酯类,；,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；,呼吸喹诺酮类,(,如莫西沙星,),中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(10):651-655.,9,心功能不全合并肺部感染的抗菌药物选择来自2006 中华,心功能不全合并肺部感染治疗的特殊性,患者一般无发热迹象，一旦怀疑有感染迹象时，应,早期及时应用抗菌药物,出入量的平衡，要,量出为入,与无伴发疾病的肺部感染处理原则不同，,常需要住院积极治疗,力求在最短期内控制感染，,可改善心衰患者预后情况,控制肺部感染是控制心力衰竭的前提，能改善患者肺功能状态，为救治患者获得宝贵的治疗时间，挽救患者生命,European Heart Journal.2005(26):384416.,10,心功能不全合并肺部感染治疗的特殊性患者一般无发热迹象，一旦怀,心功能不全合并肺部感染抗菌药物选择的建议,广谱：,全面覆盖常见致病菌,组织穿透性更强：,心衰患者肺部淤血，局部血流缓慢,安全性更好：,患者多为老年、常合并基础疾病，应注意抗菌药物的安全性，如心、肝、肾毒性等,相互作用更少：,心衰患者常同时应用多种药物，应注意药物间有无相互作用,European Heart Journal(2005)26,384416.2008,年,ESC,急慢性心力衰竭诊断治疗指南,Journal of the American College of Cardiology.2009;53(15):1-90.2010,年急性心力衰竭诊断和治疗指南,11,心功能不全合并肺部感染抗菌药物选择的建议广谱：全面覆盖常见致,二代头孢菌素类,大环内酯类,厌氧菌,G,+,菌,非典型病原体,三代喹诺酮类,常用抗菌药物,莫西沙星,G,-,菌,具有抗菌活性,无抗菌活性,仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异,莫西沙星广谱覆盖肺部感染常见病原体,Gilbert DN et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010,o,o,12,二代头孢菌素类大环内酯类厌氧菌G+菌非典型病原体三代喹诺酮类,莫西沙星对常见致病菌具有很好的体外活性,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(1):3-8,Edmiston CE,et al.Antimicrob Agen Chemother,2004,48:10121016,孙宏莉等,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(2):106-112,张秀珍等,.,中国感染与化疗杂志,.2007;7(3):164-168,Jacobs E et al.International Journal of Antimicrobial Agents 2009(33):5257,N=152,N=438,N=31,N=59,N=550,敏感性,(%),厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产期荚膜梭菌、状买芽孢杆菌属梭,13,莫西沙星对常见致病菌具有很好的体外活性刘又宁等.中华结核和呼,莫西沙星在呼吸道组织具有强大的穿透力，,杀菌效果更强,*,穿透指数,=,组织浓度,/,血浆浓度,Burkhardt O et al.Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.,14,莫西沙星在呼吸道组织具有强大的穿透力，杀菌效果更强*穿透指,3,小时快速清除呼吸道感染主要致病菌,包括：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,B.Wiedemann,Phamacodynamic activity of moxifloxacin in vitro model against gram positive and gram negative pathogens,poster P0773,ECCMID,1999 Berlin,莫西沙星快速杀灭呼吸道感染主要致病菌,15,3小时快速清除呼吸道感染主要致病菌包括：B.Wiedeman,莫西沙星对于各种程度,CAP,患者临床治愈率均高于,90%,临床治愈率,(%),Anzueto A et al.Clin Infect Dis.2006;42(1):73-81.,CAPRIE,研究证实：莫西沙星治疗老年肺部感染疗效显著,n=122,n=114,n=19,n=26,n=45,n=51,n=91,n=80,一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉,/,口服莫西沙星或静脉,/,口服左氧氟沙星序贯治疗,CAP,的临床研究,。,16,莫西沙星对于各种程度CAP患者临床治愈率均高于90%临床治愈,Anzueto A et al.Clin Infect Dis.2006;42(1):73-81.,莫西沙星治疗,3-5,天即可快速改善患者临床症状,CAPRIE,研究证实：莫西沙星治疗老年肺部感染显著快于左氧氟沙星,N=141,N=140,P=0.01,一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉,/,口服莫西沙星或静脉,/,口服左氧氟沙星序贯治疗,CAP,的临床研究。,患者百分比,(%),17,Anzueto A et al.Clin Infect D,肝肾双通道代谢，安全性更好,老年,、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，,不需要调整用药剂量,肾功能障碍：包括肌酐清除率,30ml/min/1.73m,2,的重度患者,轻度肝功能损害：血浆白蛋白,35g/L,；血清胆红素,34.2mmol/L,；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长,(,3s),中度肝功能损害,:,血浆白蛋白,2835g/L,；血清胆红素,34.251.3mmol/L,；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长,(46s),莫西沙星说明书。,18,肝肾双通道代谢，安全性更好老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害,常用抗菌药物的药物相互作用,心内科常用抗菌药物类型,代表药物,代谢途径,药物相互作用,二代头孢,头孢呋辛,原型从尿液排出,应用利尿剂时给予大剂量头孢菌素类抗生素时应特别注意,三代头孢,头孢曲松,50-60%,的以原形分泌尿液中，而,40-50%,以原形分泌于胆汁中,应用本品期间饮酒或,含酒精药物,时在个别病人可出现双疏仑样反应,-,内酰胺酶抑制剂,阿莫西林克拉维酸,主要从尿液排出,阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药,可减少本品在肾小管的排泄，因而使本品的血药浓度升高，毒性也可能增加,大环内酯类,阿奇霉素,50%,以上的药物以原形由胆汁排泄,可能增高地高辛血液浓度,碳青霉烯类,亚胺培南,亚胺培南在肾脏中通过脱氢肽酶,-1,代谢,更昔洛韦,合用，增加发生惊厥的风险。合用,促尿酸排泄药物,，本药血浓度升高。拮抗,丙戊酸,的作用。应监测,氟喹诺酮类,莫西沙星,肝肾双通道代谢,对地高辛药代动力学没有严重影响,肠外给予吗啡同时
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