1例自身免疫性肝炎重叠原发性胆汁性胆管炎患者的治疗课件

*,*,*,*,*,*,*,1例自身免疫性肝炎重叠原发性胆汁性胆管炎患者的治疗,1例自身免疫性肝炎重叠原发性胆汁性胆管炎患者的治疗,患者基本信息,性别：女,年龄：,56,岁,治疗所在科室：肝病内科,入院时间：,2017,年,3,月,14,日,患者基本信息性别：女,患者主诉及现病史,主诉：,乏力、纳差，尿黄、眼黄,8,天。,现病史：,患者,8,天前无明显诱因出现乏力，食欲下降，伴有厌油、恶心，随后出现尿黄，为浓茶样，皮肤黄及眼黄，患者于,2017,年,3,月,7,日就诊于外院，查肝功能：,TBIL 101.5umol/L,，,DBIL 74.2umol/L,，,ALT 401.6u/L,，,AST 235.6u/L,，,ALB 36.4g/L,，,ALP 269.7u/L,，,GGT 238.8u/L,，予以保肝及退黄治疗，症状无缓解，黄疸进行性加深，为求进一步治疗于,2017,年,3,月,14,日入住我科。,患者主诉及现病史主诉：乏力、纳差，尿黄、眼黄8天。,既往史,既往史：,否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，剖宫产史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,个人史：无血吸虫疫水接触史，不吸烟，不饮酒，无毒物接触史。无重大精神创伤史，无冶游史。生活起居规律。,家族史：否认家族性遗传病史。,既往史既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病,既往辅助检查及化验,（我院门诊，,2017.03.13,）,自免肝全套：抗线粒体,M2,抗体,阳性,；狼疮全套：抗核抗体,阳性,（,1:100,），余均为阴性；,既往辅助检查及化验 （我院门诊，2017.03.13）,既往生化检测照片,/,图片,2017.03.13,本院门诊 自免肝全套,既往生化检测照片/图片2017.03.13本院门诊 自免肝全,入院后体格检查,体温：,36.1,，脉搏：,62,次,/,分，呼吸：,19,次,/,分，血压：,113/63mmHg,发育正常，营养良好，慢性面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，,全身皮肤巩膜重度黄染,，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹体查未见异常。,入院后体格检查体温：36.1，脉搏：62次/分，呼吸：19,入院后辅助检查及化验,三大常规,：均基本正常。,肝功能,：,总胆红素,261.69umol/L,，直接胆红素,148.61umol/L,，间接胆红素,113.08umol/L,，白蛋白,32.84g/L,，,谷丙转氨酶,166.3U/L,，谷草转氨酶,114.3U/L,，总胆汁酸,124.79umol/L,，,碱性磷酸酶,382.2U/L,，谷氨酰转肽酶,384.0U/L,血脂,：,血清总胆固醇,10.32mmol/L,。,肾功能、电解质、血糖、心肌酶、凝血功能：均正常。,入院后辅助检查及化验三大常规：均基本正常。,入院后辅助检查及化验,免疫全套：,IgG 21g/L,甲胎蛋白，癌胚抗原，,CA19-9,抗原均正常；,甲状腺功能、铜蓝蛋白、风湿全套均为阴性；,甲肝、丙肝、戊肝抗体及乙肝三对、,EB,病毒、,CMV,：均为阴性；,梅毒螺旋体抗体、艾滋病毒,(HIV),抗体定量检测阴性。,入院后辅助检查及化验免疫全套：IgG 21g/L,入院后辅助检查及化验,心电图：正常；,胸部正侧位片示：双肺未见明显实质性病变，主动脉舒展，心膈影正常。,腹部,MRI,及,MRCP,：胆囊多发结石，,gilission,系统及胆囊壁、肝十二指肠韧带淋巴水肿。,胃镜：非萎缩性胃炎（红斑渗出）；,入院后辅助检查及化验心电图：正常；,入院后生化检测照片,/,图片,2017.03.15,肝功能,入院后生化检测照片/图片2017.03.15肝功能,入院后生化检测照片,/,图片,2017.03.15,血脂,入院后生化检测照片/图片2017.03.15血脂,入院后影像学检查照片,/,图片,2017.3.16,腹部,MRI+MRCP,入院后影像学检查照片/图片2017.3.16腹部MRI+MR,初步诊断及思路,诊断思路,：老年女性患者，病程短，有明显消化道症状及黄疸，且进行性加重，否认病毒性肝炎病史，体查为慢性肝病面容，全身皮肤巩膜重度黄染，完善相关检查排除病毒性肝炎、梗阻性黄疸、甲状腺功能异常及肝豆状核变性引起的肝功能损害。患者胆红素、梗阻酶及转氨酶明显升高，抗核抗体：阳性（,1:100,），,IgG,升高，抗线粒体,M2,抗体阳性。,初步诊断,：,1.,肝功能异常：,1,）原发性胆汁性胆管炎；,2,）自身免疫性肝炎？,2.,胆囊结石；,3.,高脂血症,初步诊断及思路诊断思路：老年女性患者，病程短，有明显消化道症,初步治疗方案,1.,进一步完善肝穿刺活检；,2.,治疗上：异甘草酸镁注射液护肝，茵栀黄颗粒及熊去氧胆酸退黄对症支持治疗,初步治疗方案1.进一步完善肝穿刺活检；,治疗过程中辅助检查及化验,肝穿：部分汇管区水肿，较多淋巴细胞浸润，少量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞浸润，大部分胆管可见胆管炎或者胆管缺失，肝细胞水肿，少数肝细胞内见少量淤胆性色素颗粒，易见凋亡小体，多灶性坏死，枯否细胞明显增生，中度界面炎。意见：此例可见肝细胞坏死、界面炎、胆管炎及胆管缺失，请临床结合自身抗体检测考虑是否为自身免疫性肝病可能。,治疗过程中辅助检查及化验肝穿：部分汇管区水肿，较多淋巴细胞浸,诊断：,1.,原发性胆汁性胆管炎重叠自身免疫性肝炎；,2.,胆囊结石；,3.,高脂血症,于,2017,年,3,月,20,日予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂,40mg Bid,治疗,3,天，改甲泼尼龙片,40mg,口服，逐渐减量,4,月,5,日改为甲泼尼龙片,16mg,诊断：1.原发性胆汁性胆管炎重叠自身免疫性肝炎；2.胆囊结石,治疗后疗效评估及下一步方案,治疗后患者症状明显好转，食欲恢复，尿黄及皮肤黄明显减轻,继续甲泼尼龙片及熊去氧胆酸口服，甘草酸二铵护肝,根据结果逐步将甲泼尼龙片减量,治疗后疗效评估及下一步方案治疗后患者症状明显好转，食欲恢复，,治疗过程中辅助检查及化验,复查肝功能,总胆红素,直接胆红素,ALT,AST,ALP,r-GT,白蛋白,3,月,23,日,155.5,94,165.6,94.62,512,369,31.5,3,月,28,日,90.7,52.9,154.0,64.83,315,369.5,34.7,4,月,4,日,76.8,36.8,155.9,69.71,233,384.2,36.4,治疗过程中辅助检查及化验复查肝功能总胆红素直接胆红素ALTA,2017.04.04,肝功能,2017.04.04肝功能,随访过程,4,月,5,日出院，出院后服用甲泼尼龙片,16mg Qd,维持,2,周，后改为,12mg Qd,维持，同时熊去氧胆酸及甘草酸二铵口服,患者,5,月,20,日再次出现乏力，食欲下降，复查肝功能有转氨酶升高,随访过程4月5日出院，出院后服用甲泼尼龙片 16mg Qd维,随访过程中辅助检查及化验,随诊期间肝功能：,总胆红素,直接胆红素,ALT,AST,ALP,r-GT,白蛋白,4,月,19,日,42.25,20.15,91.5,37.4,/,/,39.2,5,月,24,日,31.63,15.96,875.2,374.1,154.1,526.9,41.3,随访过程中辅助检查及化验随诊期间肝功能：总胆红素直接胆红素A,2017.05.24,肝功能,2017.05.24肝功能,下一步方案,2017,年,6,月,2,日甲泼尼龙片,12mg Qd,维持，熊去氧胆酸及甘草酸二铵口服，,加用硫唑嘌呤片,50mg Qd,后逐渐减量甲泼尼龙片,4mg Qd,及硫唑嘌呤片,50mg Qd,维持，同时服用熊去氧胆酸及甘草酸二铵,下一步方案2017年6月2日甲泼尼龙片12mg Qd维持，熊,效果,监测肝功能,总胆红素,直接胆红素,ALT,AST,ALP,r-GT,白蛋白,6,月,5,日,24.7,12.9,328.3,147.11,124,726.2,36.8,6,月,22,日,26.36,11.8,103.9,75.4,102,1130.8,38.51,8,月,15,日,34.33,19.34,84.4,54.7,107,817.4,41.26,9,月,14,日,22.85,7.93,68.3,47.2,112.2,598.1,43.11,12,月,21,日,17.92,3.57,51.9,29.2,69.7,216.4,43.57,效果监测肝功能总胆红素直接胆红素ALTASTALPr-GT白,2017.06.05,肝功能,2017.06.05肝功能,2017.12.21,肝功能,2017.12.21肝功能,病例小结,患者诊断考虑为重叠综合征（自身免疫性肝炎,+,原发性胆汁性胆管炎），予以激素,+,熊去氧胆酸治疗后效果欠佳，联合免疫抑制剂，同时甘草酸二铵改善肝组织炎症，治疗半年患者胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶均恢复至正常。,病例小结患者诊断考虑为重叠综合征（自身免疫性肝炎+原发性胆汁,讨论,1,PBC,是一种免疫介导的慢性胆汁淤积性肝病，以进行性非化脓性胆小管破坏为主要组织学特征,AIH,是一种免疫介导的肝实质损害，临床上以转氨酶和,IgG,升高，血清自身抗体阳性及界面性肝炎为主要特征。,-,重叠综合征占所有 患者的 ，兼有 和 的血清生化学特征，主要包括血清、以及、同时有不同程度的升高；自身抗体类型也是混合性的，如 阳性患者中存在高滴度 或 阳性。组织学检查显示胆管和肝细损伤同时存在、中重度界面性肝炎是诊断,-,重叠综合征的必要条件。,讨论1PBC是一种免疫介导的慢性胆汁淤积性肝病，以进行性非化,讨论,2,讨论2,讨论,3,胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识推荐意见,:,一旦确诊,PBC,就应当考虑是否存在,PBC-AIH,重叠综合征,因为对治疗方案存在重要影响,();,2.,对,PBC-AIH,重叠综合征患者,联合应用,UDCA,和糖皮质激素是推荐治疗观点,(),另一可选方案是,:,开始单独使用,UDCA,治疗,在一个适当的时间,(,如,3,个月时,),如果没有出现理想的生化应答,可以加用糖皮质激素,(),对于需要长期治疗患者,应当考虑小剂量类固醇治疗,(),讨论3胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识推荐意见:,