急性肝功能衰竭课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肝功能衰竭,急性肝功能衰竭,1,概念：,原来不存在肝硬化的病人在一种或多种较强的致病因素作用下，引起的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器严重功能障碍，在疾病发生的26周内出现肝功能迅速恶化，并导致精神异常及凝血功能障碍的一种临床综合症。死亡率高。,概念：,2,肝脏的生物学功能,肝脏是人体最大的实质性器官，也是体内最大的腺体。成人肝组织约重1500g，约占体重的2.5%。,一 物质代谢,1 糖代谢：糖元的合成、分解、异生；肝脏是维持血糖相对稳定的重要器官。,2 脂代谢：在消化、吸收、合成、分解、运输中起作用。,3 蛋白质代谢：,血浆蛋白质：除,-球蛋白，白蛋白、凝血酶原、纤维蛋白元均在肝脏合成,凝血因子：绝大部分在肝脏合成,氨基酸代谢：绝大部分在肝脏分解，严重肝病时,支/芳,肝脏的生物学功能肝脏是人体最大的实质性器官，也是体内最大的腺,3,氨基酸代谢产物：氨、胺类 鸟氨酸循环,尿素,芳香族氨基酸：单胺氧化酶,二 胆汁酸代谢：,胆汁酸来源：胆固醇；功能。,三 胆色素代谢,胆红素来源：8085%衰老红细胞,1015%骨髓未成熟红细胞,15%其他,Hb血红素胆绿素胆红素,氨基酸代谢产物：氨、胺类 鸟氨酸循环尿素,4,运输：胆红素+白蛋白,摄取：肝细胞 ，Y、Z蛋白,光面内质网,结合：葡萄糖醛酸转移酶：胆红素葡萄糖醛酸酯,硫酸转移酶：胆红素硫酸酯,直接胆红素、间接胆红素,四 生物转化：,概念；,两相反应：第一相：氧化、还原、水解，第二相：结合,运输：胆红素+白蛋白,5,五 免疫屏障：,1 扣留抗原，加以处理使其失去抗原性,2 清除有害免疫复合物,3 参与免疫耐受调节作用,4枯否细胞,五 免疫屏障：,6,肝功能检查,肝功能代偿,肝功能检查设计,常用方法：,1 血清酶类,ALT、AST、LDH、AKP、,-GT,2 胆红素代谢,TB、DB、IB、尿胆红素、尿胆素元,肝功能检查 肝功能代偿,7,3 蛋白质代谢：,总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G,4 糖、脂、氨基酸代谢,糖：半乳糖耐量试验、葡萄糖耐量实验,脂：胆汁淤积性黄疸时，胆固醇,广泛肝坏死时，胆固醇酯,氨基酸：BCAA/AAA，血氨,3 蛋白质代谢：,8,5 生物转化：,磺溴肽钠潴留试验（BSP）,吲哚氰绿试验（ICG）,5 生物转化：,9,病 因,1,病毒性肝炎,：甲、乙、丙,2 化学物中毒：,药物,：,抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,吸入麻醉剂：氟烷,非类固醇消炎药：阿司匹林、水杨酸,毒物：,四氯化碳、黄磷，剂量依赖。,3 严重创伤、休克、感染,4 其他：妊娠急性脂肪肝,病 因 1 病毒性肝炎：甲、乙、丙,10,病 理,1 肝细胞大块坏死：见于各型肝炎,2 肝细胞急性脂肪浸润：妊娠急性脂肪肝、四环素损伤,病 理 1 肝细胞大块坏死：见于各型肝炎,11,发病机理,1 肝炎病毒：免疫反应、淋巴细胞毒性,作用,2 肝 血管闭塞：缺血、缺氧,3 毒蕈（鬼笋蕈）：肝细胞毒,4 部分不清,发病机理 1 肝炎病毒：免疫反应、淋巴细胞毒性,12,临床表现,早期表现：缺乏特异性，恶心、呕吐、腹痛、脱水等；,随后：出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖或昏迷；,特征：意识障碍，凝血酶原时间（PT）延长。,临床表现早期表现：缺乏特异性，恶心、呕吐、腹痛、脱水等；,13,一、代谢障碍,1、糖代谢：低血糖,暴发性肝炎时常见。,机制：,(1)大量肝C坏死肝内糖原储备,肝C内质网上葡萄糖6磷酸,酶破坏肝糖原不能水解。,(2),胰岛素灭活减少(高胰岛素血症)。,一、代谢障碍1、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。,14,2、蛋白质代谢：,低白、高球蛋白血症,(1)白蛋白：有效肝C总数和肝C代谢的障碍白蛋白合成白蛋白 腹水形成。,(2)血浆球蛋白：枯否细胞功能严重障碍 抗原持续刺激浆细胞 -球蛋白。,血浆白蛋白，球蛋白，白/球蛋白比值下降或倒置。,2、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症,15,3、脂类代谢：,游离脂肪酸增加 甘油三酯合成增加 脂肪肝；胆固醇酯化减少,4,、电解质平衡紊乱：,低钾：,食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少,低钠：,水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。,（,病情危重）,细胞低渗性低钠血症脑C水肿,。,3、脂类代谢：游离脂肪酸增加 甘油三酯合成增加,16,二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)：,1、高胆红素血症：,临床表现：黄疸。,2、肝细胞内胆汁淤积症：,二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)：1、高胆红素血症：,17,3、对机体的影响：,(1)胆汁积聚过多肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应 引起肝硬化。,(2)胆汁不能排出肠腔，it吸收障碍，凝血因子、出血倾向。,(3)肠内胆盐缺乏内毒素吸收肠源性内毒素血症。,(4)血内胆盐的积聚 动脉血压降低与心动过缓。,(5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用 血中胆碱酯酶活性 神经系统的抑制症状。,3、对机体的影响：,18,三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：,1、肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：,(1)肝几乎合成全部的凝血因子；,(2)清除活化的凝血因子；,(3)制造纤溶酶原；,(4)制造抗纤溶酶；,(5)清除循环中的纤溶酶原激活物。,三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1、肝在调节凝血与抗凝血的平衡,19,2、凝血功能障碍，易发生出血倾向,(1)凝血因子合成,(2)凝血因子消耗：DIC,(3)循环中抗凝物质：肝素、FDP。,(4)易发生原发性纤维蛋白溶解,(5)血小板破坏与功能异常：脾功能亢进,2、凝血功能障碍，易发生出血倾向,20,四、免疫功能障碍,(一)细菌感染与菌血症,严重肝病时肝合成补体不足细菌的调理性作用减弱；,血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染。,常见,：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等。,四、免疫功能障碍,21,(二)肠源性内毒素血症(intestinal endo-roxemia),肝脏功能受损,枯否细胞功能抑制 内毒素吸收,(二)肠源性内毒素血症(intestinal endo-ro,22,五、生物转化功能障碍,1、药物代谢障碍,（1）药物半衰期延长,（2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流,（3）药物与白蛋白减少,结合性药物,药物毒性副作用。,、毒物的解毒障碍,、激素的灭活减弱,胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH。,五、生物转化功能障碍1、药物代谢障碍,23,一 意识障碍肝性脑病,意识障碍 扑翼样震颤 脑电图,一期（前驱期）,轻度性格改变 可有 正常,行为异常,二期（昏迷前期）,意识错乱、睡 眠 有 特征性表现,障碍、行为失常,三期 （昏睡期）,昏睡、精神错乱 有 异常,四期 （昏迷期）昏迷,无发引出 异常,一 意识障碍肝性脑病,24,实验室检查,1 血清转氨酶,胆酶分离,2 血清胆红素,3 血清白蛋白,4 凝血酶原时间,5 胆硷脂酶活力,6血氨或,7 BCAA/AAA,8 其他：肾功能；DIC,实验室检查1 血清转氨酶 胆酶分离,25,急性肝功能衰竭的诊断,如果凝血酶原时间延长46秒或更多（INR,1.5,），并伴随神志改变，则可考虑诊断急性肝功能衰竭。,（1）病史采集：药物、毒物暴露及病毒感染危险因素。,（2）体格检查：评估意识状态并注意是否有慢性肝病体征，多数有黄疸部分右上腹触痛。,（3）实验室检查：凝血、常规生化（特别是血糖），动脉血气、对乙酰氨基酚浓度、肝炎标志物、Wilson病指标及自身抗体、妊娠试验、血氨。,急性肝功能衰竭的诊断如果凝血酶原时间延长46秒或更多（IN,26,预防及治疗,急性肝功能的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。治疗目标是生命支持，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植！,预防：,1.注意药物对肝的损害,2.肝手术前的肝功能评估,3.休克、缺氧、脓毒症时注意监测肝功能,4.积极治疗肝原发病,预防及治疗急性肝功能的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒,27,二 治疗,1 病因治疗,2 支持治疗,（1）肠外营养：氨基酸：支链；脂肪乳,（2）新鲜血、血浆、白蛋白,（3）凝血酶元复合物、纤维蛋白元,（4）促肝细胞生长素（HCG）,（5）全身抗感染治疗,二 治疗,28,3 抗肝昏迷治疗：,（1）减少肠道毒物生成和吸收：乳果糖；新霉素、甲硝唑；,（2）促进毒物代谢：降氨药：谷氨酸钠（钾），精氨酸,（3）纠正氨基酸失衡：支链氨基酸,（4）BZ受体拮抗剂：氟马西尼,4 防治MODS,：,（1）纠正酸硷失衡：硷中毒 ：稀盐酸，Vc,3 抗肝昏迷治疗：,29,（2）脑功能：脱水、降温（3233度）,（3）ARDS,（4）ARF,5 肝功能直接支持,非生物人工肝：血液透析、血浆置换,生物人工肝,6 肝移植,（2）脑功能：脱水、降温（3233度）,30,并发症：,脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝功能衰竭最危险的并发症，发展至颞叶钩回疝很快危及患者生命。,颅内高压的防治：,(1)度肝性脑病的治疗：如进展为度肝性脑病应转入ICU，行头颅CT除外颅内出血，尽量避免使用镇静剂，如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物。,（2）IV度肝性脑病的治疗：头部抬高30度，并进行气管插管以维持气道通畅，若需要用镇静剂，可考虑给予小剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入利多卡因。,（3）应用乳果糖：血氨增高与脑水肿有关，可肠内使用乳果糖降低血氨水平来治疗和预防脑水肿进一步加重。,（4）控制癫痫发作：应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓类药物，预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡率均无影响，不推荐预防使用。,当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提示颅内压升高，应按脑水肿处理，如使用甘露醇，过度通气等。,并发症：脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝功能衰竭最危险的,31,ThanK you!,ThanK,32,