上消化道大量出血病人护理大纲ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道大量出血病人的护理,上消化道大量出血病人的护理,1,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。上消化道大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血量的20，主要表现为黑便和/或呕血。常伴有急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症，目前死亡率仍较高,。,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十,2,(,一,),病因和发病机制,常见四大病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。归纳如下：,1上胃肠道疾病 各种食管疾病如食管炎、食管癌、食管溃疡等。各种胃部疾病如消化性溃疡、急、慢性胃炎、胃癌、胃手术后的病变等。,2门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血 见于肝硬化、门静脉炎等。,3上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道系统疾病如胆囊或胆管结石或癌症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死；肝脏疾病如肝癌、肝动脉瘤破入胆道。胰腺疾病如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠等。,(一)病因和发病机制,3,4,全身性疾病 包括血小板减少性紫癜、白血病、血友病等血液系统疾病。败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外等引起的应激性溃疡。动脉粥样硬化、过敏性紫癜等血管性疾病。结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等结缔组织病。流行性出血热、钩端螺旋体病等急性感染。,4全身性疾病 包括血小板减少性紫癜、白血病、血友病等血液,4,（二）临床表现,上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。,1呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。消化道大量出血时，胃内或反流入胃内的血液经口腔呕出称为呕血。血液经过肠道时，在肠道细菌作用下，血红蛋白中的铁变成硫化铁而呈黑色，即黑便。上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，但出血量少而速度慢时可仅见黑便；幽门以下出血者可仅表现为黑便，但出血量大、速度快时可因血液反流入胃，引起呕血。呕血与黑便的颜色取决于上消化道出血的量及速度，上消化道出血量为5ml左右时，即可使大便隐血试验呈阳性，出血量达60ml时可产生黑便。当出血量大而迅速时，血液在肠道内推进较快，也可使粪便呈暗红色甚至鲜红色。少量而缓慢的出血，呕出的血液常呈暗褐色或咖啡色；大量、快速的出血，则可呕出鲜红色血液。出现呕血说明胃内积血量至少达到250300ml。,（二）临床表现,5,2失血性周围循环衰竭 急性大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。出血量超过1 000ml且速度快者，病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，晕厥等一系列组织缺血的表现。病人常感疲乏，甚而精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝意识模糊。尿少或尿闭者应考虑并发急性肾衰竭。,3发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38.5，可持续35d。发热机制：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢障碍；贫血；吸收热。,2失血性周围循环衰竭 急性大量出血时常发生急性周围循环衰,6,4,氮质血症 上消化道大量出血后，大量血液进人肠道，其蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，也可导致血尿素氮增高，称肾性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约2448h达到高峰，一般不超过6.7mmol/L（4mg/dl），34d恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过34d，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血。,4氮质血症 上消化道大量出血后，大量血液进人肠道，其蛋白,7,（三）有关检查,1实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数、网织红细胞、血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。,2胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。出血后2448h内紧急胃镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗。,（三）有关检查,8,3X线钡剂检查 主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查的病人。检查应在出血停止且病情基本稳定数天后进行。,4其他 选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及X线钡剂检查未能确诊而又反复出血者。,5吞线试验。,3X线钡剂检查 主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜,9,（四）诊断要点,根据病人有大量呕血、黑便的表现确诊上消化道出血不难，需作内镜检查进一步明确出血原因。,（五）治疗要点,抢救原则：补充血容量，纠正水电解质紊乱，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。,1补充血容量 立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，选用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。肝硬化病人宜输新鲜血，因库存血含氮量高，易诱发肝性脑病。输液量可根据估计的失血量、尿量等来确定。,（四）诊断要点,10,2止血措施,（l）药物止血治疗：根据不同病因，使用不同止血药，如去甲肾上腺素适用于胃、十二指肠出血；H,2,RA或质子泵抑制剂如奥美拉唑，适用于消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起的出血；血管加压素用于食管胃底静脉曲张的出血，冠状动脉粥样硬化性心脏病病人忌用；生长抑素如人工合成制剂奥曲肽可明显减少腹腔内脏血流量，对食管胃底静脉曲张出血效果较好。,（2）三腔（四腔）气囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血,（3）内镜直视下止血。,3手术治疗 上消化道大量出血内科治疗无效时应考虑手术治疗。,2止血措施,11,（六）护理诊断及医护合作性问题,1体液不足 与上消化道出血有关,2活动无耐力 与失血性周围循环衰竭、贫血有关,3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、囊管阻塞气道、血液反流气管有关,（六）护理诊断及医护合作性问题,12,(,七）护理措施,1一般护理 休息与体位；饮食的护理,(1)休息和活动 少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位。病情稳定后，逐渐增加活动量。轻症病人可少量活动，如上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。,(2)饮食护理 急性大出血者应禁食。禁食期间应保持热量补充，维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。少量出血,无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，限制钠和蛋白质摄入，,避免诱发,肝性脑病和加重腹水。进食时避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。,(七）护理措施(2)饮食护理 急性大出血者应禁食。禁食期间,13,2,观察病情，及时配合抢救处理,（l）评估出血量：观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量，准确记录24h出入量。大便隐血试验阳性，提示出血量510ml/d；出现黑便表明出血量在5070ml以上；胃内积血量达250300ml时可引起呕血；一次出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状；当失血量1 000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。,（2）急性周围循环衰竭的抢救：动态观察生命体征、神志变化、面色，当病人出现头昏、无力、心悸、心动过速、血压下降时提示出血量大，有休克征象，应立即配合抢救处理。绝对卧床休息，取平卧双下肢抬高体位，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。迅速建立静脉通道，按医嘱补充血容量。加强巡视，防止输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿或再次出血。老年病人应在中心静脉压监测下调节输液速度与量。,2观察病情，及时配合抢救处理,14,（3）判断出血是否停止：病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。如出现下述情况提示继续出血或再出血：反复呕血或黑便次数增加，粪质稀薄，血色转为鲜红或暗红，肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经足量补液后未见明显改善或又恶化，经快速补充血容量，中心静脉压仍有波动。红细胞计数、血红蛋白与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。足量补液与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,（4）防治大出血后诱发肝衰竭：如肝硬化病人出现黄疸、腹水、肝性脑病提示有肝衰竭，由大出血后、休克、缺氧、贫血、蛋白丢失等加重了肝细胞损害引起。应按肝衰竭常规护理。,（3）判断出血是否停止：病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转,15,2,用药护理 使用垂体后叶素应注意观察头晕、胸部不适、恶心、面色苍白、腹痛、腹泻等不良反应。静脉滴注不宜过快，防止引起高血压、心律失常或心肌缺血等。因可诱发心肌梗死，禁用于冠状动脉粥样硬化性心脏病。使用奥曲肽注意观察呕血、便血量、频度、性质的改善情况，注意治疗初期可出现短暂的血糖下降情况。用药过程中严格控制静脉推注或滴注速度，速度过快易引起恶心、呕吐，必要时使用输液泵控制滴速。,2用药护理 使用垂体后叶素应注意观察头晕、胸部不适、恶心,16,3止血的护理,（1）冰水或冰盐水洗胃：插入胃管，病人取左侧卧位，每次灌入1014冰水或冰盐水250ml后迅速抽出，直到血液被洗净，抽出液变清亮为止。出血停止后可留置胃管24h，观察出血情况。,（2）双气囊三（四）腔管压迫止血：插管护理：插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管通畅，向食管囊、胃囊充气、确定无漏气后抽尽囊内气体，分别作好标记备用。协助医生经鼻腔插管，确定插管成功后抽出胃内积血。先向胃囊注气约150200ml，压力约50mmHg并封闭管口，使胃囊压迫胃底部的曲张静脉；然后向食管囊注气约100ml至压力约40mmHg并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。置管护理：导管留置期间，压迫1224h，放气1530min，并放松牵引。避免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。定时测量气囊内压力，以防压力不足而未能止血，或压力过高引起组织坏死。气囊压迫一般以34d为限，继续出血者可适当延长。拔管护理：出血停止24h后，放松牵引，抽出囊内气体，保留管道继续观察24h，无再出血即可拨管。拔管前口服石蜡油2030ml润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓慢、轻巧，防止造成管壁的损伤。,3止血的护理,17,4.心理护理 首先安排病人卧床休息，保持安静。说明安静休息的意义，使病人消除紧张、恐惧心理。及时准确完成各种治疗抢救措施，以减轻病人的紧张情绪。大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。,4.心理护理 首先安排病人卧床休息，保持安静。说明安静休息,18,5,.知识缺乏的护理 根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，如面对面讲解、使用宣传手册等向其介绍有关预防上消化道出血的知识。如：引起上消化道出血的病因及诱因。饮食知识：应定时进餐，避免过饥、过饱；避免粗糙食物；避免刺激性食物；避免食用过冷、过热食物。戒烟、酒。避免服用对胃黏膜有刺激的药物：如阿司匹林、吲多美辛、激素类药物等。合理安排日常生活，避免劳累、精神紧张，保持乐观情绪。,坚持服药治疗溃疡病或肝病。,定期复查，如发现呕血、黑便时，立即到医院就诊,。,5.知识缺乏的护理 根据病人文化水平及对疾病的了解程度，,19,（八）健康指导,重点指导病人及家属识别黑便的方法以及正确测量脉搏，血压的技能，指导病人用药，观察药物的副作用，提高自我护理能力。指导病人识别与自身有关的诱发因素如劳累、生活无规律、长期紧张状态