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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Pfizer Internal Use,*,Pfizer Internal Use,遵循指南,规范诊治社区血脂异常患者,浙江大学心血管病研究所,浙江大学医学院附属第一医院,胡申江,Pfizer Internal Use遵循指南,主要内容,解读指南，关注胆固醇，关注,LDL-C,依据指南，高危患者积极他汀治疗,如何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好,主要内容解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患,第一部分,解读指南，关注胆固醇，关注,LDL-C,依据指南，高危患者积极他汀治疗,如何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好,第一部分解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患,动脉粥样硬化：全球死亡的首因,癌症,21%,心血管疾病,50%,疟疾,2%,糖尿病,3%,肺结核,5%,HIV/,艾滋病,8%,慢性呼吸系统疾病,11%,动脉粥样硬化：全球死亡的首因癌症心血管疾病疟疾糖尿病肺结核H,血脂：,是血浆中的中性脂肪,(,甘油三酯和胆固醇,),和类脂,(,磷脂、糖脂、固醇、类固醇,),的总称。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇。,什么是血脂,血脂：什么是血脂,社区常见血脂检查指标,1.,总胆固醇,(TC),TC,是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和,2.,甘油三酯,(TG),临床上所测定的,TG,是血浆中各脂蛋白所含,TG,的总和,3.,低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),LDL-C,浓度基本能反映血液,LDL,总量，具有致,AS,作用,4.,高密度脂蛋白胆固醇,(HDL-C),HDL-C,具有抗,AS,作用,社区常见血脂检查指标1.总胆固醇(TC),LDL-C,是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首,LDL-C,进入内皮启动动脉粥样硬化进程,斑块形成、破裂,心肌梗死,猝死,如果没有,LDL-C,进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发生！,LDL-C是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首LDL-C进入内皮启动,在进行调脂治疗时，应将降低,LDL-C,作为首,要目标,对于特殊的血脂异常类型，,如轻、中度,TG,升高，,LDL-C,达标仍为主要目标,只有当,重度,TG,升高,5.65 mmol/L(500 mg/dl),时，,为防止急性胰腺炎,，才积极降低,TG,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-419,因此，中国成人血脂异常防治指南指南强调：,降低,LDL-C,是首要目标,在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标对于特殊的血,动脉粥样硬化性疾病是全球人口死亡的首因,LDL-C,是动脉粥样硬化的罪魁祸首,指南指出：调脂治疗的首要目标是降,LDL-C,小结,动脉粥样硬化性疾病是全球人口死亡的首因小结,第二部分,解读指南，关注胆固醇，关注,LDL-C,依据指南，高危患者积极他汀治疗,如何选择他汀：强效降脂，安全性好,第二部分解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患,指南指出：不同患者，,LDL,治疗目标值不一样,危险等级,治疗目标值,(mg/dL),低危：,(10,年危险性,5%),LDL-C160,中危：,(10,年危险性,5%10%),LDL-C130,高危,:,1),冠心病或其等危症（包括卒中，糖尿病等）,2)10,年危险性,10%15%,LDL-C100,极高危,:,1),急性冠脉综合征,2),缺血性心血管疾病,+,糖尿病,LDL-C80,指南指出：不同患者，LDL治疗目标值不一样危险等级治疗目标,社区过半病人患有冠心病、卒中或糖尿病，,是高危患者,Source:2009 CHC Report.,心血管病报告,%,社区过半病人患有冠心病、卒中或糖尿病，Source:20,依据指南，社区常见高危心血管病患者应积极降脂治疗,患者,危险分层,LDL-C,达标值,(mg/dl),LDL-C,达标幅度,冠心病,高危,100,30%40%,卒中,高危,100,30%40%,糖尿病,高危,100,30%40%,冠心病,+,糖尿病,极高危,40%,ACS,极高危,40%,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-419,依据指南，社区常见高危心血管病患者应积极降脂治疗 患者危险,无论血脂化验单有无“箭头”，高危心血管病患者都应积极降脂,血脂化验单的“参考值范围”是基于正常健康人群设定的，不适用于高危心血管病患者,无论血脂化验单有无“箭头”，高危心血管病患者都应积极降脂,贯彻指南：降脂治疗,首选他汀,他汀降低,LDL-C,最有效,他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗,中华心血管病杂志,2007,；,35(5):390-409,贯彻指南：降脂治疗首选他汀他汀降低LDL-C最有效中华心血管,血脂异常患者危险分层越高，,LDL-C,治疗目标值越低,冠心病、卒中、糖尿病是社区常见高危疾病，,LDL-C,应降到,100 mg/dl,以下,降,LDL-C,幅度应不小于,30-40%,。,指南指出：降,LDL-C,首选他汀,小结,血脂异常患者危险分层越高，LDL-C治疗目标值越低小结,主要内容,解读指南，关注胆固醇，关注,LDL-C,依据指南，高危患者积极他汀治疗,如何选择他汀：强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好,主要内容解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C依据指南，高危患,如何选择强效且安全性更好的他汀？,如何选择强效且安全性更好的他汀？,药物,5 mg,10 mg,20 mg,40 mg,80 mg,阿托伐他汀,31%,37%,43%,49%,55%,氟伐他汀,10%,15%,21%,27%,33%,洛伐他汀,-,21%,29%,37%,45%,普伐他汀,15%,20%,24%,29%,33%,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,阿托伐他汀,20 mg,满足社区常见高危患者积极降脂的需求,选择符合指南强化降脂要求的他汀,药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg阿托伐他,阿托伐他汀,能稳定,/,逆转斑块,研究名称,治疗干预,评估手段,研究时间,对斑块影响,ASAP,阿托伐,80mg vs.,辛伐,40mg,CIMT,2,年,逆转,ARBITER,阿托伐,80mg vs.,普伐,40mg,CIMT,1,年,逆转,GAIN,阿托伐平均,32.5mg vs.,常规,IVUS,1,年,稳定,ESTABLISH,阿托伐,20mg vs.,常规,IVUS,6,个月,逆转,REVERSAL,阿托伐,80mg vs.,普伐,40mg,IVUS,18,个月,阻断进展,不稳定斑块,稳定斑块,阿托伐他汀,阿托伐他汀能稳定/逆转斑块研究名称治疗干预评估手段研究时间对,他汀,肾脏,肌肉,肝功能,他汀使用常见安全性顾虑,他汀肾脏肌肉肝功能他汀使用常见安全性顾虑,他汀在肝脏方面的安全性良好,转氨酶升高水平,发生率,1-3xULN,20%(,临床试验结果,),3xULN,5xULN(PPP),0.5%,ALT9xULN(PPP),0.2%,他汀引起严重肝酶升高的发生率低,他汀在肝脏方面的安全性良好转氨酶升高水平发生率1-3xULN,他汀引起的孤立性肝源性转氨酶升高 肝脏损害,Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C,美国脂质学会,(NLA),他汀安全性评估工作组：,“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。,某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高的原因不明，,可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应,。”,他汀引起的孤立性肝源性转氨酶升高 肝脏损害Am J Ca,他汀相关肝酶异常的预后良好,他汀相关,肝酶异常,减量,/,停药,肝酶多能恢复正常,即使不调整剂量，,70%,可自行下降,(,一过性肝酶异常,),肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道,使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤,及肝衰竭有关,他汀相关肝酶异常的预后良好他汀相关减量/停药,即使不调整剂量,立普妥在肝酶轻度升高患者中的安全性探索：,2010,年,GREACE,肝功能亚组分析,Lancet 2010;published online,Nov 24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.,入选患者,(n=437),主要终点：任意心血管事件，包括全因死亡、,CHD,死亡、非致死性,MI,、血管重建、,UA,、充血性心衰、卒中,次要终点：他汀对肝酶异常患者的肝功能和,eGFR,的影响,CHD+,轻中度肝功能不全,ALT,或,AST,升高,3 ULN,主要为,非酒精性脂肪肝,(NAFLD,超声确诊,),除外酒精滥用、乙肝、丙肝、威尔森氏病、自身免疫性肝病等引起的肝功能异常,他汀,(,主要是立普妥,),N=227,未给予他汀治疗,N=210,治疗,3,年,立普妥在肝酶轻度升高患者中的安全性探索：2010年GREA,结果：立普妥显著降低,NAFLD,患者的心血管终点事件,Lancet 2010;published online Nov 24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.,心血管终点事件数,/100,病人年,肝功能受损组,肝功能正常组,未接受他汀,接受他汀（主要是立普妥）,39%,（,p0.001,）,68%,（,p0.001,）,心血管终点事件包括：全因死亡、冠心病死亡或事件,(,非致死性,MI,、血运重建、,UA,和充血性心衰,),、或卒中,P,=0.0074,This study is the first to show an additional benefits of reducing cardiovascular events in patients with abnormal liver-function tests.,首个,在肝功能异常患者中证实他汀治疗能进一步降低心血管事件的研究,结果：立普妥显著降低NAFLD患者的心血管终点事件Lance,立普妥显著改善轻中度肝损伤患者的肝功能,Lancet 2010;published online,Nov 24.DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.,月,0 6 12 18 24 30 36,月,-,谷氨酰转移,谷丙转氨酶,谷草转氨酶,肝酶水平降低,与基线相比，三组,P,10 ULN,，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿,),0.0016%,James M,et al.Am J Cardiol.2006;97(Suppl):89C-94C,他汀治疗中严重肌肉不良事件罕有发生肌肉不良事件高于安慰剂的发,立普妥：肌肉安全性好,对,44,项立普妥,高质量研究，共,16,495,名,患者,的回顾性分析证实，,立普妥的,肌肉安全性良好,最常见的肌肉不良反应为肌痛,(4%),无,治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发生,仅,1,例患者,CK,升高,10ULN,，且不伴肌肉症状,Newman CB,et al.Am J Cardiol 2003;92:670676,立普妥：肌肉安全性好对44项立普妥高质量研究，共 16,49,2010,年,11,月,16,日国家食品药品监督管理局（,SFDA,）对高剂量,辛伐他汀安全性发布警告,需警惕辛伐他汀肌肉不良反应，,尤其辛伐他汀与胺碘酮联合使用时，日剂量不能超过,20mg,，单用辛伐则需谨慎大剂量使用，可增加横纹肌溶解风险。,2010年11月16日国家食品药品监督管理局（SFDA）对,National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(suppl 2):S1-S180.,GFR 20 mg/d,的剂量应谨慎使用,不需调整,洛伐他汀,中轻度肾病者剂量不需调整,;,严重肾病者应谨慎使用,;,在这些患者，超过,40mg,的剂量未有研究,不需调整,氟伐他汀,不需调整,不需调整,不需调整,普伐他汀,严重肾病患者初始剂量,5 mg/d,不需调整,辛伐他汀,GFR 30,的患者初始剂量,5 mg
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