发热疾病的诊断与经方治疗思路1课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发热疾病的诊断,与经方治疗思路,广州中医药大学 金匮教研室 关彤,发热疾病的诊断 与经方治疗思路广州中医药大学,1,几个概念,发热发热是最常见的临床症状之一，一般腋温37，尤其超过37.2，可初步认为发热。,发热疾病以发热为早期症状或主要症状的疾病。,经方专指张仲景著作伤寒论、金匮要略所记载的方剂。,思路思考的线索。,几个概念发热发热是最常见的临床症状之一，一般腋温37,2,这个问题值得探讨吗？,这个问题值得探讨吗？,3,让我们看几个病例,让我们看几个病例,4,这是一段令人揪心的回忆,这是一段令人揪心的回忆,5,2、突发事件方面的舆情,平时：研究突发事件特别是群体性事件中舆情发展变化的特点，需要及时掌握有关的舆情动态。,前兆：及时收集报送引发干部群众思想情绪波动的苗头性信息。,爆发：要快速反应，在“第一时间”报送突发事件舆情。,过程：要跟踪舆情变化报送态势性信息。,结束：总结处理突发事件的经验、教训。,关键词：及时反映，情况准确。,2、突发事件方面的舆情,6,3、社会热点方面的舆情。现在社会热点问题很多，这些热点都在一定程度上反映了经济社会发展中的一些矛盾、难点，反映了人们对自身利益、国家发展及国际局势的关注和企盼。围绕着社会热点，人们总会发表各种各样的意见和观点，产生各种各样的思想认识，能否正确引导社会热点，在一定程度上取决于我们能否准确把握和分析热点。舆情信息工作，要及时跟踪热点问题的发展变化，切实加强对热点问题的分析，揭示热点问题产生的根源，善于提出引导舆论和解决热点问题的对策建议。,关键词：找根源，提建议,3、社会热点方面的舆情。现在社会热点问题很多，这些热点,7,病例,男，23岁。7天前始发热39，伴头痛，全身酸痛，用多种抗生素治疗无效。3天来腹痛，持续渐加重住院。入院查淋巴结稍肿大，全腹压痛反跳痛，WBC8.4109/L，抗生素治疗不好转。详细体检，发现右腹股沟有“脓性结痂”，检测血外斐反应阳性，诊为恙虫病。改用氯霉素治疗体温降至正常，腹痛消失。,病例 男，23岁。,8,病例,女，30岁。感冒后持续发热10天，体温最高可达40，使用多种抗生素治疗无效。入院时体温39.5，伴头痛，乏力，多个关节疼痛，体表淋巴结无明显肿大，胸片、B超检查未见异常。每天均有一次体温39，联用抗生素治疗未见好转，查血清铁蛋白呈强阳性，诊为成人Still病。予小剂量激素治疗体温下降至正常，诸症渐消。,病例 女，30岁。感冒后持续发热10天，体,9,提示,诊断是治疗的基础，诊断的明确、正确，不论病人、家属或医生都可以初步心中有数，并为取得合理的治疗和满意的疗效打下基础。常见典型发热疾病的诊断多无困难，但实际上这种病例的诊断也并非全都准确无误。有时由于对某些少见或相对少见病种不够熟悉，尽管其临床表现典型亦不可能正确诊断。,提示 诊断是治疗的基础，诊断的明确、正确，不,10,提示,此外，不同疾病可有相同或类似的临床表现；同一疾病又有不同病型，表现全然不同，容易导致误诊。因此，探索、研讨、掌握发热疾病的规律、诊断方法，提高诊断水平，缩短诊断时间，减少误诊率，增加确诊率，是医生，特别是内科医生责无旁贷的任务。,提示 此外，不同疾病可有相同或类似的临床表,11,发热疾病的临床分类,1、感染性发热,包括：,一般细菌、真菌感染疾病；,病毒及立克次体、支原体、衣,原体感染疾病；,结核菌及结核分枝杆菌感染疾病；,螺旋体、原虫、蠕虫等感染疾病。,发热疾病的临床分类1、感染性发热,12,发热疾病的临床分类,2、非感染性发热,包括：,结缔组织变应性疾病，包括药物,热及药物毒副作用；,血液系统疾病；,肿瘤；,其他系统疾病；,原因不明的疾病。,发热疾病的临床分类2、非感染性发热,13,诊断思路,发热病例,详细问诊，细致体检,初步检查,三大常规、大便潜血、ESR,肝功能、肝炎病毒、胸透/片,进一步检查,诊断思路发热病例,14,详细问诊，细致体检,1、个人病史和传染病、流行病学资料,2、起病的急缓与轻重程度,3、上呼吸道症状,4、畏寒、寒战,5、首发症状、主要症状及并发症状,6、其他医院检查情况,7、既往类似发病情况,8、药物疗效和副作用,详细问诊，细致体检1、个人病史和传染病、流行病学资料,15,详细问诊，细致体检,9、询问各系统常见的症状,10、扩大问诊领域鉴别性的问诊,11、系统检查，准确认证,详细问诊，细致体检9、询问各系统常见的症状,16,诊断思路,生化、酶学、内镜、,其他影像检查,初步拟诊,病毒感染、一般细 肿瘤、结缔组织病,菌感染、结核感染 血液病、其他疾病,其他病原体感染,诊断思路生化、酶学、内镜、,17,诊断思路,病原体检查、免疫 肿瘤标志、自身抗,血清检查 体、补体、骨髓检,查,诊断治疗,确诊检查,细胞学、病理学、手术探查,明确诊断,/继续追踪,诊断思路病原体检查、免疫 肿瘤标志、自身抗,18,经方治疗思路,中医学对发热性疾病的认识历史悠久，单从金匮要略一书中，就可以找到涉及发热的疾病20余种，有关的条文40余条，可用于治疗发热性疾病的方剂50余首，可谓内容丰富，随证各异。,经方治疗思路,19,1.太阳表证或兼太阳表证,本证见于外感风寒风热，或素有痼疾兼感外邪，两者发热的病机均因外邪袭表，遏抑卫阳所致，故临床症见恶寒发热，头痛咽干，周身酸楚等，脉或浮紧或浮数。因邪在太阳，故其发热起病急，病程短，热势轻重不一，与恶寒并见为其辨证关键。,经方治疗思路,1.太阳表证或兼太阳表证经方治疗思路,20,经方治疗思路,治宜祛风解表，调和营卫，可予桂枝汤、麻黄汤之类，常用药物如：麻黄、桂枝、北杏仁、赤芍药、生姜、甘草等。其中桂枝汤被认为是仲景群方之冠，历用不衰，现代研究显示该方对体温有双向调节作用，同时可以抑制病毒及抗炎。,经方治疗思路 治宜祛风解表，调和营卫，可予桂枝汤、麻黄汤,21,经方治疗思路,在诊治杂病中，常见太阳表证与杂病并见，其治方大多由桂枝汤和麻黄汤衍生。如治疗外感痉病的栝蒌桂枝汤“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”；治疗“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的厚朴七物汤及治疗寒疝兼表证的乌头桂枝汤等。,经方治疗思路 在诊治杂病中，常见太阳表证与杂病并见，其治,22,经方治疗思路,2.邪在少阳证,少阳证有从表而来者，有自发于少阳者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故见证变化多端。其病患者因正气虚弱，邪入少阳，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故恶寒发热交替出现。除此之外尚见：口苦咽干，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，关节烦疼，头晕目眩，或咳嗽痰黄，或小便黄，舌红苔黄，脉多弦细。,经方治疗思路2.邪在少阳证,23,经方治疗思路,本证治从和解少阳，常用小柴胡汤，药物包括：柴胡、半夏、黄芩、党参、生姜、甘草、大枣。方中柴胡长于和解退热，疏肝解郁。金匮治疗少阳呕吐“呕而发热者，小柴胡汤主之。”药性论谓其“主时疾内外热不解”。实验研究更表明该方有较显著的解热效果。,经方治疗思路 本证治从和解少阳，常用小柴胡汤，药物包括：,24,经方治疗思路,3.阳明里热证,若外邪未从外解，反传入阳明，则出现里热亢盛之候。阳明热证多为邪正相争极剧，邪盛而正不衰，故临床多表现为身大热，不恶寒，反恶热，面赤，心烦，口干欲饮，汗多，尿短赤，大便尚调，骨节疼痛甚，局部发热潮红，舌红苔黄燥，脉洪大或滑数。,经方治疗思路3.阳明里热证,25,经方治疗思路,本证治以清热生津，方拟白虎汤、白虎桂枝汤、白虎人参汤。白虎汤为清泄阳明里热之主方，如欲加强清热之力，可加银花、黄芩等；如热盛津伤尤甚，证见口干舌燥，大渴引饮不解，可加人参、麦冬、石斛以益气生津。,经方治疗思路 本证治以清热生津，方拟白虎汤、白虎桂枝汤、,26,经方治疗思路,金匮治“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”,治“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”方中石膏性味甘寒，既能扶正祛邪，又能顾护胃气，即使用量较大，亦能去邪而不伤正。,经方治疗思路 金匮治“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，,27,经方治疗思路,4.阳明腑实证,若外邪传里化热，津液受伤，燥屎成实，或湿邪郁久化热，热与肠中糟粕相结，即成为阳明腑实证。因里热偏盛，则见发热，此外最突出的表现为大便秘结。或素有便秘，后见发热；或先见发热，后见便秘。发热多表现为潮热，不恶寒，并见口干咽燥，口臭，纳呆腹胀，甚则腹痛拒按，小便黄，关节触痛，局部发热潮红，舌淡红苔黄厚腻，脉沉实。,经方治疗思路4.阳明腑实证,28,经方治疗思路,治疗则根据病情轻重缓急，选用承气汤类加减辨治，如调胃承气汤泻热去实，调和胃气；小承气汤泻热去实，利气消满；大承气汤峻下实热，涤除燥结。主要药物有：大黄、枳实、厚朴等，其中大黄为各方之主药。大承气汤在金匮治疗痉病、腹满、宿食、呕吐病中均有应用。,经方治疗思路 治疗则根据病情轻重缓急，选用承气汤类加减辨,29,经方治疗思路,有人总结仲景对大黄的运用规律，归纳出：和血祛瘀，攻下热结，消气止痛，和解热痞，清热退黄，降胃止呕，温通寒积，消饮逐水，荡实止利，泻火凉血10个方面。实验研究也显示大承气汤对于多种革兰氏阳性及阴性细菌有抗菌效应。,经方治疗思路 有人总结仲景对大黄的运用规律，归纳出：和血,30,经方治疗思路,5.湿邪郁阻证,仲景论湿以寒湿为多，大概与中原地区多以寒湿气候为主有关，但在南方地区，因气候及饮食的特点，亦常诊治许多证属湿热郁阻的病人。由湿邪导致的发热，多见热势不高，身热绵绵，午后潮热，关节疼痛灼热，身重，肌肉酸疼，神疲，胸闷，脘痞，纳呆，便溏，尿黄，舌红苔黄厚，脉弦数。本证乃因起居不慎，感受外湿，湿郁化热，或素有内湿，外感外邪，风湿交结而成。,经方治疗思路5.湿邪郁阻证,31,经方治疗思路,临证当中，常根据病人湿与热见证的轻或重来判断其湿重或热重或湿热并重，金匮对此有多处精辟论述。如治疗风湿的“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”；治疗黄汗的“身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁宜芪芍桂酒汤主之。”,经方治疗思路 临证当中，常根据病人湿与热见证的轻或重来判,32,经方治疗思路,临床常用方包括麻黄杏仁薏苡甘草汤、三仁汤、越婢加术汤等，主要药物有：麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草、白蔻仁、石膏、苍术,经方治疗思路 临床常用方包括麻黄杏仁薏苡甘草汤、三仁汤、,33,经方治疗思路,6.瘀血久郁证,久病入络及妇人产后常见瘀血郁久化热，热入血分，证见身有痛处，口唇青紫，两目暗黑，口干不欲饮，胸腹满，烦躁，肌肤甲错，舌暗苔黄，脉虚缓。本证多与体虚并见，故治疗时矛盾重重，祛瘀恐伤正气，补虚又恐留邪助邪。,经方治疗思路6.瘀血久郁证,34,经方治疗思路,仲景对此提出缓中补虚法、下法、活血化瘀法等多种治疗大法，可供临证应用。治方可选大黄庶虫丸、大承气汤、红蓝花酒、抵当汤、桂枝茯苓丸等，药物可选桃仁、红花、水蛭、大黄、茯苓、丹皮、桂枝等。,经方治疗思路 仲景对此提出缓中补虚法、下法、活血化瘀法等,35,经方治疗思路,7.阴虚内热证,本证多因热病之后余热未尽、慢性疾病久病伤阴、情志不畅郁热伤阴。临床多表现为午后潮热，兼见盗汗，手足心热，心烦，颧红，腰膝酸软，咽干舌燥而不欲饮，舌红少苔，脉细数。辨治中，不可只顾祛邪，不顾固本，当详加鉴别，不可见发热则一概以外感或湿热论治。,经方治疗思路7.阴虚内热证,36,经方治疗思路,治疗则当养阴清热，方药可选依证选用百合地黄汤、百合知母汤、百合滑石散、小建中汤、酸枣仁汤、麦门冬汤等，药物包括：百合、地黄、知母、滑石、酸枣仁、太子参、麦冬等。,经方治疗思路 治疗则当养阴清热，方药可选依证选用百合地黄,37,经方治疗思路,8.阴盛格阳证,素体虚寒或过食寒凉的病人，脉证呈一派寒凉，却见发热，屡施辛散、清热等法但发热难退，此乃阴盛于内，格阳于外，虚阳浮越所致，若一味施以攻，必难奏效。此类病人虚寒表现尤为显著，如畏寒肢冷，喜温喜按，