颈椎骨折脱位护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颈椎骨折脱位伴截瘫护理查房,颈椎骨折脱位伴截瘫护理查房,1,病史汇报,922,床，华*，男性，,44,岁,中医诊断：脱位病,气滞血瘀证,西医诊断：,C7/T1,骨折脱位伴截瘫,头部外伤,全身多处软组织伤,病史汇报922床，华*，男性，44岁,2,病史汇报,入院日期,2014-07-23 09:36,【,主诉,】,外伤致头颈部疼痛伴双下肢活动不利,3,小时,【,现病史,】,患者约三小时前不慎发生车祸，致伤头部及颈部，当即感剧烈疼痛，头部流血不止，伴双下肢感觉障碍、活动受限，当时无昏迷史，无恶心呕吐、胸闷气喘等不适，立即由家人送至本院就诊，查头颅,CT,：未见明显颅内出血，颈椎,CT,：,C7/T1,骨折脱位，急诊予以清创缝合，颈托固定，为进一步治疗收住入院。,病史汇报入院日期2014-07-23 09:36,3,病史汇报,入院时：,T:37.0 P:70,次,/,分,R:16,次,/,分,BP:147/91mmHg,【,专 科 情 况,】,头部敷料包扎中，外观少许血性渗出，颈托固定中，下颈段压痛、叩击痛阳性。右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退，左手握力及肱二三头肌肌力约,4,级，双侧肱二、三头肌腱反射亢进，肌张力不高。双下肢肌力,0,级，肌张力不高，感觉丧失，双膝、踝反射消失，双侧巴氏征未引出。阴茎求海绵体反射消失，腹壁反射未引出，提睾反射未引出，四肢远端血运可。双侧乳头以下感觉消失。全身见多处软组织挫伤，已清创。,实验室检查：全血,(2014-7-23 14:37:25):,白细胞计数,:13.5109/L,、中性粒细胞百分比,:93.7%,病史汇报入院时：T:37.0 P:70次/分,4,病史汇报,入院后予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，保留导尿。颈托固定。吸痰,Prn,。卧气垫床。,立即予以加强龙冲击、泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、氨甲环酸止血、单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等对症支持治疗,病史汇报入院后予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，保留导尿。颈,5,病史汇报,于,07-23,当日在手术室全麻下行,1,、,C7/T1,骨折脱位后路切开复位钉棒系统内固定术,+,全椎板减压术，,2,、颈椎前路,C7/T1,髓核摘除术,+,椎间钛网植骨融合术,+,钛板内固定术，手术顺利，安返，术中予以输血治疗。术后转,ICU,治疗。,病史汇报于07-23当日在手术室全麻下行1、C7/T1骨折脱,6,病史汇报,2014-07-26 11:08,患者因病情需要转入我科继续治疗，转入时患者神志清，双瞳等大直径约,2.5mm,，光反应存在，面罩吸氧,3L/,分，指脉氧维持在,100%,，心率约,90,次,/,分，血压,125/75mmHg,，颈托外固定中，颈部敷料外观干燥，全身皮肤完好，尾骶部皮肤,3M,泡沫敷料保护。双侧乳头下两指以下感觉消失，右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退，左手握力及肱二三头肌肌力约,4,级，双侧肱二、三头肌腱反射亢进，肌张力不高。双下肢肌力,0,级，肌张力不高，双膝、踝反射消失，腹壁反射未引出，提睾反射未引出，双侧巴氏征未引出。,病史汇报2014-07-26 11:08 患者因病情需要转入,7,病史汇报,转入后予一级护理，流质饮食，面罩加湿给氧,2L/min,，吸痰,prn,，颈托固定，心电监护，记,24h,尿量，卧气垫床。,予泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等补液对症处理。,予异丙托溴胺、沐舒坦、生理盐水雾化吸入,bid,。,病史汇报转入后予一级护理，流质饮食，面罩加湿给氧2L/min,8,病史汇报,2014-07-28,查胸部,CT,：两肺下叶胸膜下炎症，两侧胸腔积液，全血,(2014/7/30 8:59:57):,白细胞数,:10.8109/L,，予抗感染补液；,08-04,查胸部,CT,；两肺下叶胸膜下少许炎症，两侧胸腔少量积液，停抗生素。,2014-08-03,患者病情平稳，遵医嘱改二级护理。,2014-08-06,拆线，见伤口愈合良好，病情平稳，症状改善明显（双侧乳头下至腹股沟浅感觉减退，腹股沟以下浅感觉消失），遵医嘱改半流质饮食，停监护。,2014-08-08,请高压氧会诊后遵医嘱高压氧治疗。,2014-08-12,保留导尿在位通畅，及少量分泌物，,8-14,血沉,69mm/h,，予抗感染补液，生理盐水膀冲,bid,对症处理。至,08-18,尿道口分泌物明显减少，无体温升高，停抗生素。,病史汇报2014-07-28查胸部CT：两肺下叶胸膜下炎症，,9,病史汇报,【,既往史,】,否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史。预防接种史不祥。否认外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。,【,个人史,】,生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史,:,已婚已育，子女及配偶体健。,【,家族史,】,否认有相关家族性遗传病史。,病史汇报【既往史】否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。否,10,病史汇报,【,心理,】,患者情志畅，担心疾病的愈后。配合治疗及护理。,【,睡眠,】,夜寐安，约,7,小时睡眠时间。,【,饮食,】,食纳可，予半流质，午餐米粥二两。,【,二便,】07-30,大便多日未解，予生理盐水灌肠、开塞露肛塞，大承气汤口服后能够自解。现日解一次。保留导尿在位通畅。,【,社会支持,】,患者是个他费患者，无经济担忧。,病史汇报【心理】患者情志畅，担心疾病的愈后。配合治疗及护理。,11,病史汇报,今日是患者入院第,30,日，,14:00 T,：,37.1 P,：,74,次,/,分,二级护理，半流质饮食，高压氧治疗，予单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复，马来酸桂派奇特针活血，骨肽针促进骨骼生长等补液支持治疗。卧气垫床，全身皮肤完好。保留导尿通畅在位，引出尿液色黄质清，予生理盐水膀胱冲洗,bid,。,头部伤口干洁无渗出，颈托固定中，双侧乳头下至腹股沟浅感觉减退，腹股沟以下浅感觉消失，右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉基本正常，左手握力及肱二三头肌肌力约,4,级加，双侧肱二、三头肌腱反射稍亢进，肌张力不高。双下肢肌力,0,级，肌张力不高，双膝、踝反射消失，提睾反射未引出，阴茎求海绵体反射存在，双侧巴氏征未引出。,病史汇报今日是患者入院第30日，14:00 T：37.1,12,体格检查,床边,体格检查床边,13,护理问题,1P,躯体移动障碍：与颈椎受伤、神经肌肉损伤、制动有关。,2P,低效性呼吸型态：与脊髓损伤有关,3P,自理能力缺陷：与脊髓损伤、卧床制动有关。,4P,疼痛：与损伤有关。,5P,清理呼吸道低效：与卧床制动、咯痰无力、痰液增多有关。,6P,有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、活动障碍有关。,7P,体温过高：与感染有关。,8P,潜在并发症：有呼吸道感染、压疮、便秘、泌尿系感染，有关节僵直、肌肉萎缩的可能。,9P,焦虑：与担心疾病的愈后可能致残有关。,10P,自我形象紊乱：与脊髓损伤所致截瘫有关。,11P,知识缺乏：缺乏疾病相关知识，如有关功能锻炼的知识及预防并发症的知识,。,护理问题1P躯体移动障碍：与颈椎受伤、神经肌肉损伤、制动有,14,护理目标、措施、评价,护理诊断,1,躯体移动障碍与颈椎受伤、神经肌肉损伤、制动有关有关,护理目标 维持理想的功能活动,护理措施 受伤后,24-48,小时内每隔,4,小时检查病人的四肢活动、张力强度、触动觉，以后每两天一次，直至康复。评估病人四肢肌张力反应程度，准确记录。每两小时为病人翻身一次，注意轴线翻身。,护理评价 患者腰部以上躯体能自行轻微移动,护理目标、措施、评价护理诊断 1 躯体移动障碍与颈椎受伤,15,护理目标、措施、评价,护理诊断,2,低效性呼吸型态：与脊髓损伤有关,护理目标 维持良好的通气,护理措施 病人床边备好抢救器械及各种急救药品，如气切包、氧气、吸痰装置、呼吸兴奋剂等。严密观察患者呼吸情况，如：深浅、节律、频率、呼吸型态，有无呼吸困难及呼吸道梗阻。观察咳嗽反射。鼓励患者进行有效的咳嗽及深呼吸训练。指导并协助病人每两小时翻身一次，轻轻叩胸背部以利于痰液排出。痰粘不易咯时，可遵医嘱予雾化吸入。吸痰,prn,，保持呼吸道通畅，防止感染。对于用呼吸机辅助呼吸的患者，监测动脉血气分析。增加血氧饱和度，遵医嘱持续或间断给氧。,护理评价 患者维持良好的通气,护理目标、措施、评价护理诊断 2低效性呼吸型态：与脊髓损伤有,16,护理目标、措施、评价,护理诊断,3,自理能力缺陷：与脊髓损伤有关。,护理目标 日常生活最大限度地自理,护理措施 评估病人完成日常生活活动的情况及肌力情况。协助患者,Q2h,轴线翻身，按摩肢体，活动关节。保持肢体功能位。评估病人脊髓损伤的程度，制定相应的护理目标进行康复锻炼。,护理评价 患者日常生活能完成一小部分，如擦脸，漱口。,护理目标、措施、评价护理诊断 3 自理能力缺陷：与脊髓损伤有,17,护理目标、措施、评价,护理诊断,4,疼痛 与损伤有关,护理目标 疼痛减轻、疼痛消失,护理措施 保持舒适的姿势评估疼痛，协助病人确认疼痛原因并对症处理卧硬板床遵医嘱给予脱水剂，减轻组织水肿，减轻压力。脱水过程中准确记录病人的出入量、评估病人的皮肤情况，以免病人脱水。减轻病人心理压力，给予心智指导。稳定病人情绪环境安静舒适，避免不良刺激。,护理评价 患者现疼痛消失,护理目标、措施、评价护理诊断 4 疼痛 与损伤有关,18,护理目标、措施、评价,护理诊断,5,清理呼吸道低效：与卧床制动、咯痰无力、痰液增多有关。,护理目标 患者能自行咯出痰液，维持良好的通气。,护理措施 保持环境整洁，空气新鲜。鼓励患者多饮水，每天,2000ml,以上,Q2h,翻身，拍背遵医嘱给予化痰药物。雾化吸入。加湿给氧。必要时吸痰。,护理评价 患者能自行咯出痰液,护理目标、措施、评价护理诊断 5清理呼吸道低效：与卧床制动、,19,护理目标、措施、评价,护理诊断,6,有皮肤完整性受损的可能与长期卧床、活动障碍有关,护理目标 皮肤无破损,护理措施 定时翻身，每两小时轴线翻身一次保持床铺清洁干燥无渣屑骨隆突处,3M,泡沫敷料外贴保护保护加强营养，增强身体抵抗力，按摩受压局部皮肤，改善局部血运,护理评价 无压疮发生,护理目标、措施、评价护理诊断 6 有皮肤完整性受损的可能,20,护理目标、措施、评价,护理诊断,7,体温过高：与感染有关。,护理目标 体温恢复正常,护理措施 监测生命体征，尤其是体温的变化；嘱患者多饮水，每日,2000,以上物理降温：如温水擦浴遵医嘱予药物降温退热后及时更换潮湿衣物及被褥，以免受凉感冒。,护理评价,体温在正常范围,护理目标、措施、评价护理诊断 7体温过高：与感染有关。,21,护理目标、措施、评价,护理诊断,8,潜在并发症：有呼吸道感染、压疮、便秘、泌尿系感染，有关节僵直、肌肉萎缩的可能。,护理目标 患者在住院期间无并发症,护理措施 每两小时翻身拍背一次，指导患者有效咳嗽咳痰的方法，嘱患者多饮水、稀释痰液，遵医嘱用化痰药尾骶部骨窿突处,3M,泡沫敷料外贴指导患者多食新鲜水果蔬菜，进行腹部环形按摩，保持大便通畅，必要时使用导泻剂。教会患者及家属功能锻炼的方法，按摩肢体，主动及被动活动关节，处于功能位。,护理评价 泌尿系统存在感染,护理目标、措施、评价护理诊断 8潜在并发症：有呼吸道感染、压,22,护理目标、措施、评价,护理诊断,9,焦虑,10,自我形象紊乱,11,知识缺乏,护理目标 患者能正确认识并适应疾病带来的各种变化，能掌握功能锻炼的方法，掌握如何预防并发症,护理措施 与病人及家属交谈，鼓励病人说出存在的心理问题。给病人和家属讲解疾病相关知识。介绍同类病治疗成功的案例或病人交流，减轻对愈后的担心鼓励病人