自身免疫性肝病诊治现状课件

AIH的特点,女性多见单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑ppt,*,自身免疫性肝病诊治现状,山东省立医院肝病科,任万华,1,编辑ppt,自身免疫性肝病诊治现状 山东省立医院肝病科1编辑p,自身免疫性肝病的分类,PBC,PSC,AIH,AIC,2,编辑ppt,自身免疫性肝病的分类PBC2编辑ppt,肝内胆汁淤积,肝 炎,病毒性,自身免疫性,酒精性,肝内小胆管病变,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎,排异反应,宿主抗移植性疾病,肠外营养,妊 娠,炎性浸润,淀粉样变,淋巴样变,原虫样变,良性复发性,胆汁郁积,系统性感染,手术,药物和激素,婴儿期胆汁,郁积综合征,肝硬化,3,编辑ppt,肝内胆汁淤积 肝 炎 肝内小胆管病变肠外营养妊,Liver,原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）,Common bile duct,Duodenum,Destruction of,small bile ducts,GP 2002 03,4,编辑ppt,Liver原发性胆汁性肝硬化（PBC）Common bile,PBC的病理改变,5,编辑ppt,PBC的病理改变5编辑ppt,病理分期,I期（非化脓性破坏性胆管炎期）：,汇管区炎症，胆管周围有淋巴、单核细胞浸润，,小叶间胆管破坏,II期（胆管增生期）：,汇管区周围炎症，胆管增殖，闭塞，,肉芽肿形成,，肝细胞出现碎片样坏死,III期（纤维化期或肝硬化前期）：,碎屑样、桥接样坏死，纤维间隔形成，,瘀胆,IV期（肝硬化期）：,肝脏呈大小不等的再生结节，汇管区,胆管消失,6,编辑ppt,病理分期I期（非化脓性破坏性胆管炎期）：6编辑ppt,PBC,的临床表现,乏力 70,皮肤瘙痒 69,黄疸 30,色素沉着 55,肝脏肿大 50,脾脏肿大 30,黄色瘤 20,无症状 30,Kaplowitz N.Liver and Biliary Diseases.2nd ed.,Willims&Wilkins.1996；pp339-47,.,7,编辑ppt,PBC的临床表现乏力,常与PBC,共存的自身免疫性疾病,干燥综合征 7090,关节炎/关节病 1520,硬皮病及其变形 1520,甲状腺疾病 1520,扁平台癣 5,肾小管性酸中毒 60,乳腺癌 危险性升高4倍,Kaplowitz N.Liver and Biliary Diseases.2nd ed.,Willims&Wilkins.1996；pp339-47.,8,编辑ppt,常与PBC共存的自身免疫性疾病干燥综合征,PBC-肝内胆汁淤积的生化表现,ALT/AST,轻度升高,AKP/rGT,显著升高,胆红素早期不高、中晚期升高,胆固醇早期升高，晚期可降低,胆汁酸升高,9,编辑ppt,PBC-肝内胆汁淤积的生化表现ALT/AST轻度升高9编辑p,PBC,的免疫学异常,自身抗体 阳性率,AMA/AMA-M2 96%,RF 70%,SMA 66%,甲状腺特异抗体 41,ANA 23%,抗DNA抗体 22,Kaplowitz N.Liver and Biliary Diseases.2nd ed.,Willims&Wilkins.1996；pp339-47.,10,编辑ppt,PBC 的免疫学异常 自身抗体,肝内胆汁淤积的生化改变AMA/AMA-M2,肝内胆汁淤积的生化改变(ALP升高6个月以上)组织学,AMA/AMA-M2,阳性，但生化/组织学正常者，应随访,PBC,的诊断,11,编辑ppt,肝内胆汁淤积的生化改变AMA/AMA-M2PBC的诊断,PBC的药物治疗,药物(medicine),皮质激素（corticosteroids),硫唑嘌呤(azothioprine),环孢素(cyclosporine A),D-青霉胺（penicillamine),甲氨喋呤(Methotrexate),秋水仙素(cochicine),马洛替脂（malotilate),沙利度胺（Thalidomide）,熊去氧胆酸(UDCA),efficacy,probale,minimal,no,no,in trial,minimal,no,no,definite,side effect,0,0,0,Schiffs Disease of the Liver,8th ed,Philadelphia:Lippincott-Raven,1999:684,12,编辑ppt,PBC的药物治疗 药物(medicin,促进胆汁分泌,Ca+influx,PKC,MAPK：Erk-1,2,抗凋亡,Oppose cytotoxicity of hydrophobic bile acids,免疫调节?,Inhibit HLA-I,II expression in hepatocytes,bile duct epithelium,Inhibit production of IL-2,IL-4,IFNg byPBMC,Corticosteriod-like action?,熊去氧胆酸（UDCA）的作用机理,Paumgartner G,Beuers U.Hepatology 2002;36:525-31,.,13,编辑ppt,促进胆汁分泌熊去氧胆酸（UDCA）的作用机理Paumgart,UDCA 减轻大鼠继发性胆汁性纤维化,Serviddio G,et al.HEPATOLOGY 2004;39:711720.,14,编辑ppt,UDCA 减轻大鼠继发性胆汁性纤维化Serviddio G,UDCA抑制嗜酸性粒细胞的浸润,治,疗,前,治,疗,后,MBP,免,疫,组,化,YAMAZAKI K,et al.HEPATOLOGY 1999;30:71-78.,HE,染,色,15,编辑ppt,UDCA抑制嗜酸性粒细胞的浸润治治MBPYAMAZAKI,UDCA 改善 PBC患者的生化指标(4 years),Pares A,et al.J Hepatol 2000;32:561-6.,Placebo,n=93,UDCA,n=99,U/L,1315 mg/kg/day,16,编辑ppt,UDCA 改善 PBC患者的生化指标(4 years)Pa,UDCA 延长 PBC 病人的生存期,存活概率%,Poupan RE,et al.Gastroenterology 1997;113:884,17,编辑ppt,UDCA 延长 PBC 病人的生存期存活概率%Poupan,UDCA 降低PBC 的死亡率,Poupan RE,et al.N Engl J Med 1994;330:1332-7.,18,编辑ppt,UDCA 降低PBC 的死亡率Poupan RE,et a,PBC-10 years UDCA,Poupan RE,et al.Hepatology 1999;29;1668-71.,19,编辑ppt,PBC-10 years UDCAPoupan RE,对UDCA无效的PBC的治疗,Colchicine,Methotrexate,Budesonide,Liver transplantation+,Poupan R.J Hepatol 2000;32(suppl 2):19-20,20,编辑ppt,对UDCA无效的PBC的治疗Colchicine Poup,OLT improves survivals,1 yr 83%,5 yr 78%,10 yr 67%,Hepatology 2001;33:22-7.,(400 cases),2yr 79%vs 55%,7yr 68%vs 22%,Transplantation 2002;224-7(73 cases),21,编辑ppt,OLT improves survivals1 yr 83,Liver,原发性硬化性胆管炎,(PSC),Common bile duct,Duodenum,Obliterative fibrosis,of bile ducts,GP 2002 03,22,编辑ppt,Liver原发性硬化性胆管炎(PSC)Common bil,原发性硬化性胆管炎典型病理改变,23,编辑ppt,原发性硬化性胆管炎典型病理改变 23编辑ppt,PSC的ERCP改变,Diffuse inflammation and fibrosis of extra-hepatic bile ducts with and without intra-hepatic biliary disease,ANCA:nonspecific,Absence of,biliary cholelithiasis,biliary tract surgery,cholangiocarcinoma,24,编辑ppt,PSC的ERCP改变24编辑ppt,PSC的诊断主要依据,临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大及炎性肠病的表现）,血清生化改变（碱性磷酸酶升高）,胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变）,除外其它引起硬化性胆管炎的病因（其它胆系肿瘤、结石、创伤、手术史、先天性胆管发育异常）。,25,编辑ppt,PSC的诊断主要依据临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝,PSC的治疗,同PBC,但UDCA剂量可提高至30 mg/kg/day,内镜治疗明显胆管狭窄,检测胆管癌和结肠癌,26,编辑ppt,PSC的治疗同PBC,但UDCA剂量可提高至30 mg/k,自身免疫性肝炎Autoimmune hepatitis,AIH,诊断要点：,女性多见（90）,临床表现：乏力，消化道症状，黄疸，肝脾肿大,生化检查：转氨酶，TBil升高，球蛋白增高等,自身抗体：ANA，SMA，抗LKM1，抗SLA/LP，pANCA,抗ASGPR以及抗LC1,肝活检病理：界面性肝炎，汇管区浆细胞浸润,排出其他原因肝损害,27,编辑ppt,自身免疫性肝炎Autoimmune hepatitis,要求,2002年AASLD诊断标准,肯定诊断,可能诊断,除外遗传性疾病,a,1抗胰蛋白酶表型正常,血清铜蓝蛋白、铁及铁蛋白水平正常,a,1抗胰蛋白酶部分缺乏,非特异性血清铜、铜蓝蛋白、铁和/或铁蛋白水平正常,除外活动性病毒感染,无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物,无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物,除外中毒性或酒精性肝损害,每日饮酒精量25g,近期未应用肝毒性 药物,每日饮酒精量2-5ULN,ALP 1-2ULN,IgG、IgM均升高,AMA(-),ANA(+)或ASMA(+),血清抗碳酸酐酶抗体(+),组织学见轻度肝实质炎症,胆管缺失或损伤伴汇管区的炎症和坏死,马安林,等.中华肝脏病杂,2004;12(11):703,41,编辑ppt,自身免疫性胆管炎Autoimmune Cholangiti,自身免疫性肝病,PBC 淋巴细胞和粒细胞浸润胆管,胆管缺失,AIH 明显的浆细胞浸润,PSC 纤维阻塞性胆管炎,胆管缺失,AIC 淋巴细胞和粒细胞浸润胆管,胆管缺失,42,编辑ppt,自身免疫性肝病PBC 淋巴细胞和粒细胞浸润胆管,胆管缺失4,43,编辑ppt,43编辑ppt,