胆管癌护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,普,科 杨燕,胆管癌护理查房,1,普科 杨燕胆管癌护理查房1,内 容 提 要,1.,汇报病史,2.,学习疾病相关知识,3.,提出护理诊断、护理措施,2,内 容 提 要1.汇报病史2,病 情 简 介,入院资料,：,xx,男,57,岁,入院时间：,2013,年,11,月,7,日,入院初步诊断：,肝门部胆总管癌,3,病 情 简 介入院资料：xx 男 57岁 3,病 情 简 介,入院时专科情况：,患者于,1,月前无明显诱因发现,全身皮肤、粘膜黄染,，伴,全身皮肤瘙痒,，伴,恶心、厌油,，伴,陶土样大便,，无呕吐，无腹痛、腹胀，症状,进行性加重,。病后于当地医院行相关检查，未行治疗，为求进一步诊治来我院。,4,病 情 简 介 入院时专科情况：4,病 情 简 介,入院时体格检查：,1.T37.1 P72,次,/,分,R18,次,/,分,BP129/76mmHg,2.,神志清楚，发育正常，营养中等,3.braden,评分为,22,分，跌倒评分为,26,分，坠床评分,为,11,分。,5,病 情 简 介入院时体格检查：5,血液检查（,2013-11-13,）：,ALT,：,69IU/L AST,：,100IU/L r-GT,：,907,IU/L,ALP:597,IU/L,总蛋白：,51g/L,白蛋白：,25.8g/L,血红蛋白：,80g/L,总胆红素：,434.3umol/L,非结合胆红素：,171.3,umol/L,结合胆红素：,262.6,umol/L,总胆汁酸：,80.3,umol/L,2013-11-7:,血清,CA125:87.32KU/L,血清,CA199:191.6,KU/L,凝血酶原时间：,14.6s D-,二聚体：,1.06ug/ml,上腹部增强,CT,（,2013-11-8,）：,1.,肝门部胆管癌并胆道扩张,2.,胆总管胰头段结石可能,病 情 简 介,6,血液检查（2013-11-13）：病 情 简 介6,心理、社会、家庭,1.,患者自费，家庭条件一般，家庭对住院治疗费用压力较大，育有四子，均体健。,2.,患者及家人对疾病的知识相对了解。,3.,家人在整个治疗过程中态度较为积极，目前不放弃任何一丝希望，积极配合治疗！,7,心理、社会、家庭1.患者自费，家庭条件一般，家庭对住院治疗费,主要治疗,目前治疗,护肝,支持治疗,祛黄,8,主要治疗目前治疗护肝支持治疗祛黄8,疾病相关知识,胆管癌定义：,指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。以,50,70,岁的男性多见。约,50%,70%,的胆管癌发生在上,1/3,段胆管，即肝门部胆管。,病因：,尚不明确,，但大量研究表明，可能与,胆道慢性炎症,有关。近年研究提示，胆管癌的发生还与乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。,9,疾病相关知识胆管癌定义：指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总,病 理,乳头状癌,结节状癌,弥漫性癌,HCCA,发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：,呈息肉状向管腔内生长,小而局限,的,硬化型或结节状,广泛侵犯胆管，胆管,壁增厚、管腔狭窄,10,病 理乳头状癌结节状癌弥漫性癌HCCA发病隐匿，呈多极化浸润,病 理,其主要病理特点为：,大体形态,较少形成肿块，多为,管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞；,组织学,上多为,腺癌（约,95%,）,；,癌组织常,侵犯神经,和向,肝脏浸润,；,易向周围组织浸润,而使手术,难以,达到病理性,根治，术后复发的可能性很大,；,常发生,肝内和胆道感染,。,11,病 理其主要病理特点为：11,临 床 表 现,早期临床症状,为,非特异症状,：,纳差,、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感染。,12,临 床 表 现12,症状：,黄疸：,迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤瘙痒,、白陶土色大便、,茶色尿,。,腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦、乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。,临 床 表 现,13,症状：临 床 表 现13,体征：,黄疸：巩膜、皮肤黄染。,胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，,Murphy,征可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。,肝大：部分病人可出现肝大，质硬，右触痛或叩痛,;,晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。,临 床 表 现,14,体征：临 床 表 现14,辅 助 检 查,1,、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素增高等。,2,、,B,超是诊断肝门部胆管癌的,首选方法,3,、,CT,扫描的图像比较清晰，,增强扫描,可使组织结构更为清楚。,4,、磁共振成像,(MRI),及磁共振胆胰管成像,(MRCP),MRI,能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，结合,CT,能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能在不同方位显示血管受累情况。,5,、经皮经肝穿刺胆道造影或引流,(PTCD),、内镜鼻胆管造影或引流,(ENBD),15,辅 助 检 查15,治 疗,根治性切除术,左、右侧肝内胆管空肠吻合术,姑息性手术,置管引流术,原位肝移植术,(OLT,),最有效的方法仍为手术切除,，化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗。,手术,16,治 疗根治性切除术最有效的方法仍为手术切除，化疗、放疗、免,预 后,肝门部,胆管癌根,治,姑息性切除,单纯引流,17,预 后肝门部姑息性切除单纯引流17,针对该患者护理诊断,与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。,低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。,由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血造成黄疸。,与肿瘤侵润、局部压迫有关,营养,失调,焦 虑,皮肤完整性受损,疼痛,18,针对该患者护理诊断与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关,护 理 措 施,一、减轻焦虑,（,1,）加强与病人沟通，评估焦虑的程度,（,2,）,解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理解和合作,（,3,）,鼓励家属及亲友对病人关心和支持,（,4,）,尽量为病人节省费用,（,5,）观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助,（,6,）,及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。,19,护 理 措 施一、减轻焦虑19,护 理 措 施,二、减轻疼痛,（,1,）协助患者采取舒适体位，卧床休息。,（,2,）,指导有规律深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。,（,3,）,对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予利胆解痉消炎或止痛药物应用。,20,护 理 措 施二、减轻疼痛20,护 理 措 施,三、营养支持,（,1,）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。,（,2,）,保持口腔清洁,，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。,（,3,）特别注意观察肝功能及凝血功能，进行保肝治疗。,（,4,）加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食，必要时少量多次输入新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。,21,护 理 措 施三、营养支持21,护 理 措 施,四、皮肤完整性受损,皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，着棉质内衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，必要时可用炉甘石洗剂外涂,。,22,护 理 措 施四、皮肤完整性受损22,潜在的并发症：感染,（,1,）,保持病室环境清洁，按时开窗通风限制陪护，每日定时消毒。,（,2,）合理使用抗生素，预防多重耐药菌感染。,（,3,）加强基础护理，预防口腔及泌尿系感染。,（,4,）密切观察病情变化，按时测量体温，发现异常及时汇报医生并处理，查明原因。,23,潜在的并发症：感染（1）保持病室环境清洁，按时开窗通风限制陪,健康教育,应多吃易消化和吸收,，且含蛋白质丰富的食物。不但能增强病人身体的抗癌能力，还能调整病人体内蛋白质代谢的作用。如：牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。,应多吃有抗癌作用的食物,。如：甲鱼、菌类、大蒜、芥菜等,。,宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、忌辛辣以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。,胆,管癌病人应多吃含维生素丰富的食物,。维生素,A和C能阻止细胞恶变和防止扩散；维生素B能增强病人食欲；维生素E能促进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻油、豆类等。,24,健康教育应多吃易消化和吸收，且含蛋白质丰富的食物。不但能增强,PTCD,护理,25,PTCD护理25,什么是,PTCD,术？,PTCD,经皮经肝胆管引流,percutaneous,，,transhepatic biliary,（,cholanic,）,drainage,，,PTBD,或,PTCD,是继经皮经肝胆管造影（,PTC,）后发展起来的一种非外科手术引流术。主要是指经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到,胆道引流,的作用、胆道梗阻的减黄治疗。,26,什么是PTCD术？PTCD经皮经肝胆管引流26,适应症,1.,晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。,2.,深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。,3.,急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急,症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。,4.,良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠,吻合口狭窄等。,5.,通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及,经皮行纤维胆道镜取石等。,27,适应症1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。27,与,PTC,相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍。,严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。,肝内 胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。,肝功能衰竭,PTCD,禁忌证,28,与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍。严重心、肝、肾,(1)B,超定位，穿刺成功率高；,(2),创伤小，患者易接受；,(3),安全性大，退黄效果明显而迅速；,(4),适应范围广；,(5),高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势。,PTCD,术优点,29,(1)B超定位，穿刺成功率高；PTCD术优点29,Page,30,如何护理,出院宣教,术前准备,PTCD,术,术后护理,30,Page 30如何护理出院宣教术前准备PTCD术术后护理,Page,31,术前护理,心理护理,备皮、禁食禁饮、物品准备,掌握病人详细情况,：,辅检、呼吸训练、碘过敏,31,Page 31术前护理心理护理备皮、禁食禁饮、物品准备掌,术后一般护理,严密监测,生命体征,，,腹部体征,。,绝对卧床,24,小时，血压平稳后改为半卧位。,术后暂,禁食,，,2,小时后可进流质，循序渐进。,食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充营养。,补液、抗感染、止血等治疗。,观察患者黄疽消退情况，术后每,57,天复查血清胆红素及肝功能，直至恢复正常。,32,术后一般护理严密监测生命体征，腹部体征。32,Page,33,术后引流管护理,保持引流管通畅，确保有效引流,2,引流管口的护理,4,每天更换引流袋，抗反流引流袋可每周更换,1-2,次,5,1,妥善固定引流管：避免因病人咳嗽、翻身等原因致引流管滑脱,3,观察引流液颜色、性状和量,6,夹管、拔管,33,Page 33术后引流管护理 保持引流管通畅，确保,并发症的观察与处理,常见并发症,PTCD,出血,胆漏,感染,阻塞,脱管,电解质紊乱,34,并发症的观察与处理常见并发症PTCD 出血胆漏感染 阻塞 脱,