创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗-医学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识,1,创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识1,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（,pulmonary embolism,，,PE,），两者合称为静脉血栓栓塞症（,venous thromboem-bolism,，,VTE,）。,DVT,是创伤患者常见的并发症，可导致,PE,和血栓后综合征（,post-thrombotic syndrome,，,PTS,），严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，同时可能合并多种增加,VTE,风险的因素，其,DVT,发生率为,5%-58%,不等。因此对不同,VTE,风险的创伤患者有必要进行评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。,2,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,但目前尚无针对创伤骨科患者,VTE,筛查及诊断的指南。对创伤患者及时进行,DVT,筛查，有助于预防血栓或延缓其进展、改善患者预后及降低医疗费用。,本共识根据创伤骨科患者的临床特点，着眼于,DVT,的筛查和治疗，建立规范化筛查方法，帮助创伤骨科医生筛查,DVT,高危人群及初步处置,DVT,患者，而有关,VTE,预防相关内容请参考文献。,3,但目前尚无针对创伤骨科患者VTE筛查及诊断的指南。对创伤患者,一、概述与流行病学特点,1.DVT,的临床表现：,DVT,主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增强；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。,DVT,发病后如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状和体征逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽。,静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起,PE,的临床表现。下肢近端（胭静脉或近侧部位）,DVT,是,PE,血栓栓子的主要来源。,4,一、概述与流行病学特点1.DVT的临床表现：4,一、概述与流行病学特点,2.DVT,的流行病学特点：创伤骨科患者,DVT,发生率高，但不同部位创伤,DVT,发生率差异显著。,8,项前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨折术后总,DVT,发生率高达,50%,，近端,DVT,发生率约为,27%,。亚洲一项由,7,个国家,19,个骨科中心完成的前瞻性流行病学研究表明，髋部骨折术后总,DVT,发生率为,42.0%,，近端,DVT,发生率为,7.2%,。,Goel,等报告的膝关节以远单发骨折术后,DVT,发生率为,10.5%,（,25/238,）。,绝大多数,VTE,是无明显临床症状的，,Knudson,等报告,76%,的多发创伤患者的,DVT,并无典型临床症状，,Swann,和,Black,报告,85%,的创伤患者,DVT,是无典型临床症状的，因此,2/3,以上的,VTE,患者被漏诊。,5,一、概述与流行病学特点2.DVT的流行病学特点：创伤骨科患者,二、危险因素,静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞以及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。,6,二、危险因素静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞以及,二、危险因素,首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。因此，创伤骨科患者是,VTE,发生的高危人群。下面简述常见的危险因素：,7,二、危险因素首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁,二、危险因素,1.,骨科大手术：下肢骨科手术发生,VTE,的风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后,7-14 d,的,DVT,发生率为,40%-60%,，即使在常规抗凝治疗下，术后,3,个月内症状性,DVT,发生率仍高达,1.3%-10.0%,。骨科大手术后,VTE,主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后,3,个月。,2.,脊柱骨折和脊髓损伤：脊髓损伤合并瘫痪患者,3,个月内,DVT,发生率为,38%,，,PE,发生率为,5%,。创伤后,2,周内的发生风险最高，,3,个月后则极少发生致命性,PE,。对于瘫痪患者,3,个月后症状性,PE,减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。,8,二、危险因素1.骨科大手术：下肢骨科手术发生VTE的风险非常,二、危险因素,3.,骨盆、髋部和长骨骨折：髋部骨折是最早被关注的,VTE,高危因素，,1959,年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将,PE,的死亡率从,10%,降至,0,。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为,VTE,的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生,VTE,风险明显升高，研究显示其总,VTE,发生率为,45%,，其中约,1/3,为症状性,VTE,。,4.,多发性创伤：,Geerts,等报告多发伤患者,DVT,的发生率为,47%,，其中近端,DVT,为,12%,。主要创伤部位在下肢或骨盆的患者,DVT,发生率高达,56%,，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者,DVT,发生率也高达,40%,。,9,二、危险因素3.骨盆、髋部和长骨骨折：髋部骨折是最早被关注的,二、危险因素,5.,恶性肿瘤：恶性肿瘤患者,VTE,的风险较非肿瘤患者高,2-3,倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此,VTE,风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生,VTE,的风险较高,风险比（,odds ratio,，,OR,）：,2-3,。接受全身性化疗的恶性肿瘤患者,VTE,风险更高（,OR,：,2-6,）。,6.,心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者发生,VTE,的风险较高，流行病学研究显示,级或,级心力衰竭的患者中,15%-16%,容易发生,VTE,。,10,二、危险因素5.恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患,二、危险因素,7.,既往,VTE,病史：既往有,VTE,病史的患者再发,VTE,的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时,VTE,风险更高。在一项,1231,例,VTE,患者的回顾性研究中有,19%,的患者至少有过一次,VTE,病史。,8.,高龄：许多研究证实高龄为,VTE,发生的危险因素。,40,岁以上患者,VTE,风险明显升高，每增加,10,岁其,VTE,风险约增加,1,倍。值得一提的是儿童很少发生,VTE,，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其,VTE,发生率也较低。,11,二、危险因素7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再发V,二、危险因素,9.,制动：,Gibbs,在尸检中发现去世前卧床时间短于,1,周的患者,VTE,发生率为,15%,，而卧床时间长于,1,周的患者,VTE,发生率高达,80%,。,Warlow,等发现长期卧床的偏瘫患者,VTE,发生率为,60%,，相应对照组为,7%,。卧床同时合并其他危险因素明显增加发生,VTE,的风险。,10.,其他因素：还有一些因素是否为,VTE,的危险因素尚存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸烟等。对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，,VTE,风险较高。,需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同。,12,二、危险因素9.制动：Gibbs在尸检中发现去世前卧床时间短,二、危险因素,Anderson,和,Spencer,汇总大量文献数据，将发生,VTE,的每项危险因素按照,OR,分为强、中、弱,3,个等级：强危险因素（,OR10,）包括：骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤；中等危险因素（,OR,：,2-9,）包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤；弱危险因素（,OR14,分为高风险，,DVT,发生率为,40.7%,。,15,三、风险评估量表Greenfield等于1997年针对创伤患,三、风险评估量表,16,三、风险评估量表16,四、辅助检查,1.D-,二聚体检测：,D-,二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。在急性,VTE,患者中,D-,二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致,D-,二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于,VTE,诊断的特异性不强。,临床上,D-,二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法（,enzyme-linked immunosorbent assay,，,ELISA,）、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。,D-,二聚体用于诊断,DVT,的灵敏度为,82%-94%,，特异度为,44%-72%,；诊断,PE,的灵敏度为,86%-97%,，特异度为,41%-70%,。,D-,二聚体阴性可排除发生,VTE,的可能性，阳性对,VTE,的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。,17,四、辅助检查1.D-二聚体检测：D-二聚体是凝血酶激活及继发,四、辅助检查,2.,静脉超声：静脉超声的灵敏度和准确性较高，是,DVT,诊断的首选影像学手段。按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和全下肢超声。,尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高（灵敏度为,97%,、特异度为,94%,）。由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断,DVT,的首选影像学检查。,18,四、辅助检查2.静脉超声：静脉超声的灵敏度和准确性较高，是D,四、辅助检查,3.,静脉造影：静脉造影过去是诊断,DVT,的,“,金标准,”,，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损（,intraluminal filling defect,），判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。,但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等。由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除,DVT,的患者仍然可以选择静脉造影。,19,四、辅助检查3.静脉造影：静脉造影过去是诊断DVT的“金标准,四、辅助检查,4.CT,静脉成像（,computer tomography angiography,，,CTA,）：一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋,CT,扫描可清楚地显示靶血管形态。,CTA,无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。,CTA,可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况，对于,DVT,和,PE,可同时进行诊断。,荟萃分析结果显示,CTA,的敏感度为,95.2%,，特异度为,95.9%,。建议,CTA,为确诊,DVT,或,PE,的可选影像学检查。,20,四、辅助检查4.CT静脉成像（computer tomogr,四、辅助检查,5.MRI,静脉成像：,MRI,静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意。荟萃分析结果显示,MRI,静脉成像的敏感性为,91.5%,，特异性为,94.8%,。,21,四、辅助检查5.MRI静脉成像：MRI静脉成像无需使用造影剂,五、,DVT,筛查流程（图,1,）,推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查。,22,五、DVT筛查流程（图1）推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险,五、,DVT,筛查流程（图,1,）,1.,建议对所有创伤患者在住院期间行,RAPT,评估：根据评分将患者分为低,VTE,风险组（,RAPT5,分）和中、高危,VTE