围手术期患者抗栓药物的管理ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期患者抗栓药物的管理,复旦大学附属华山医院,心,内科 潘俊杰,围手术期患者抗栓药物的管理复旦大学附属华山医院,1,最常用口服抗,栓药物,1.,抗血小板药物：,阿司匹林,氯吡格雷 替格瑞洛,西洛他唑,2.,抗凝药物：,华法林,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班 依度沙班,themegallery,最常用口服抗栓药物1.抗血小板药物：themegaller,2,抑制作用,促进作用,PGI2 PGE1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5,AMP,PDE,西洛他唑,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2(H2),TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集,引起血管收缩,血栓素,合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,替格瑞洛,纤维蛋白,P,2,Y12,GPIIb/IIIa,替罗非班,常用血小板药物及作用,机制,抑制作用 促进作用PGI2 PGE1促进腺苷酸环化酶ATP,3,阿司匹林,肠溶制剂，3,-4小时血浆,浓度达到高峰，出现,抑制血小板聚集,作用,单,剂量ASA其抗血小板作用可持续,7天,，接近血小板平均生存期（7-10）,天,ASA的抑制,血小板,作用是不可逆的,循环,的血小板每日更新约10%，因此停用,阿司匹林后需,5-6天,才能使患者50%的血小板功能恢复,正常,阿司匹林肠溶制剂，3-4小时血浆浓度达到高峰，出现抑制血小板,4,氯吡格,雷,前体,药,(,自身没有活性,),，,85%,在肠道被脂酶水解灭活，,15%,在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效减低,。,血浆消除半衰期为6-,8,小时,，活性代谢物半衰期为,30,分钟，,活性代谢物与血小板P2Y12受体,不可逆,结合,使血小板永久失活,。,口服后,2小时,起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2 天产生25%-30%抑制率，第3-7 天达到稳态（40%-60%抑制率），,停药5天恢复,。,氯吡格雷前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，,5,替格瑞洛,为非前体药物，直接作用于,P2Y12,受体,与,血小板,P2Y12 ADP,受体之间的相互作用具有,可逆性,90 mg,bid,，,0.5,小时后起效，血小板聚集抑制（,IPA,）,41%,给,药,2,4,小时后达到最大的,IPA,作用,89,%,，抗血小板效率高,t,约,为,7,小时,themegallery,替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体themega,6,西洛他唑,PDE,3,抑制剂,，抑制,血小板聚集、直接,舒张血管,吸收,后6小时内发挥抗血小板,作用,可逆性,抑制,血小板功能，,停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前,水平,西洛他唑PDE3 抑制剂，抑制血小板聚集、直接舒张血管,7,常用抗凝药物及作用,机制,外源性凝血途径,a,a,a,a,纤维蛋白原,纤维蛋白,a,a,组织因子,内源性凝血途径,利伐沙班,Rivaroxaban,磺达肝癸钠,抗凝血酶,肝素类,抗凝血酶,华法林通过抑制维生素,K,依赖性凝血因子,、,、,、,的活化达到抗凝的目的。,达比加群Dabigatran,华法,林,Warfarin,依度沙班,Ed,oxaban,阿哌沙班,Api,xaban,常用抗凝药物及作用机制外源性凝血途径aaaa纤维蛋白,8,华法林,通过抑制维生素,K,在肝脏细胞内合成凝血因子,、,、,、,X,半衰期,36,42,小时,停用,5,天左右失效,themegallery,华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子、X,9,达比加群,IIa,因子抑制剂,半衰期与停用时间,themegallery,肾功能（,CrCL,ml/min）,半衰期估计值（小时）,择期手术前停用达比加群,出血风险高或大手术,标准风险,80,13,2,天前,24,小时前,50,30,48,小时,),达比加群IIa因子抑制剂themegallery肾功能,10,利伐沙班,Xa,因子抑制剂,终末,半衰期：,年轻人为,5-9,小时，老年人体内为,11-13,小时,利伐沙班Xa因子抑制剂,11,2019,ACCP,9,th,Ed,围手术期的抗,栓治疗的管理,themegallery,2019,ACC/AHA,非心脏手术围手术期心血管评估及管理,2019 ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗的管理the,12,围手术期患者抗栓药物的管理ppt课件,13,血栓栓塞（,TE,）危险度分层：机械心脏瓣膜患者,高危,任何二尖瓣假体,老一代的主动脉瓣假体（,caged-ball,或,tilting disc,）,6,个月内中风或,TIA,发作,中危,双叶主动脉瓣,假体,+,以下其一：房颤、中风史或,TIA,发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄,75,岁,低危,双叶主动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险因素,血栓栓塞（TE）危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危,14,血栓栓塞（,TE,）危险度分层：房颤患者,CHA,2,DS,2,-VAS,C,分数,CHA,2,DS,2,-VAS,C,分数,校正后卒中率（,/,年）,0,0,充血性心衰,/,左室功能障碍,1,1,0.7,高血压,1,2,1.9,年龄,75,岁,2,3,3.2,糖尿病,1,4,4.6,中风,/TIA/TE,2,5,6.7,血管性疾病（,MI,病史，,PAD,或者主动脉斑疾病）,1,6,9.6,年龄,65-74,岁,1,7,10.1,性别（女性）,1,8,14.2,最高分数,9,9,15.2,血栓栓塞（TE）危险度分层：房颤患者CHA2DS2-V,15,血栓栓塞（,TE,）危险度分层：,VTE,患者,高危,3,个月内发生的,VTE,严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）,中危,3-12,月内发生的,VTE,非严重易栓症（如,V,因子变异杂合子）,复发性,VTE,活动性肿瘤（,6,个月内治疗过或姑息性治疗）,低危,12,月以前发生过,VTE,但无其他危险因素,血栓栓塞（TE）危险度分层：VTE患者高危,16,ACCP 9,th,Ed,围,手术期的抗栓治疗及桥接方案,Chest 2019,;141;e326S-e350,S,ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗及桥接方案Chest,17,围手术期患者抗栓药物的管理ppt课件,18,围手术期患者抗栓药物的管理ppt课件,19,行小的口腔科手术，推荐,VKA,继续使用，并加用口服止血剂，或术前,2-3,天停用,VKA,。,（,2 C,）,行皮肤科小手术，推荐继续使用,VKA,，注意优化局部止血措施。,（,2,C,）,行白内障手术，推荐继续使用,VKA,。,（,2,C,）,小手术的围手术期抗凝,小手术的围手术期抗凝,20,围手术期抗凝,术前需要暂时停用,VKA,的外科病人，建议,术前,5,天,停用。,（,1,C,）,术后,VKA,恢复时机：当凝血机制正常，推荐,术后,12-24,小时恢复使用,VKA,（即术日当晚或次日早晨）。,（,2,C,）,VKA,中断期间是否需要抗凝桥接？,机械瓣膜、房颤患者或,VTE,患者有,高危血栓栓塞（,TE,）风险,，推荐,桥接抗凝,治疗优于没有桥接抗凝。,（,2,C,）,如果发生血栓栓塞（,TE,）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。,（,2,C,）,围手术期抗凝 术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术,21,接受治疗剂量,LMWH,桥接抗凝的患者，推荐,术前,24,小时最后一次使用,LMWH,，而非术前,12,小时。,（,2,C,）,如果行高出血风险的手术，推荐,术后,48-72,小时 恢复,LMWH,，而非术后,24,小时恢复。,（,2,C,）,围手术期,抗凝,-,低分子肝素桥接抗凝,高危,TE,风险,接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最,22,放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐,裸支架,植入,6,周后、药物涂层支架植入,6,个月后,再行选择性外科手术。（,1C,）,裸支架植入,6,周内、药物涂层支架植入,6,个月内,需行外科手术的患者,，,围,手术期推荐继续双联抗血小板治疗,，而非术前,7-10,天停用抗血小板,药物,。（,2C,）,Remarks:Patients who are more concerned about avoiding the unknown,but potentially large increase,in,bleeding risk associated with the perioperative continuation of dual antiplatelet therapy than,avoiding,the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to choose continuation of dual antiplatelet therapy.,放置冠脉支架的患者围手术期抗凝,放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，,23,接受,ASA,治疗的具有,中,-,高风险,心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐,继续使用,ASA,。,（,2 C,）,如果是,低风险,心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐,术前,7-10,天停用,ASA,。,（,2,C,）,接受,ASA,治疗的患者围手术期抗凝,接受ASA治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心,24,themegallery,Preoperative,management,for noncardiac surgery,themegalleryPreoperative manag,25,病例,1,68,岁女性，长期口服华法林治疗复发性,DVT,（最近发生在,1,年前），需,行皮肤脂肪瘤切除术,。,患者担心出血,.VKA,该不该停用？何时停？,病例168岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在,26,方案：,VKA,继续使用，并加用口服止血剂,；或,术前,2-3,天停用,VKA,依据：,ACCP 9,th,-,小手术的围手术期抗凝,行小的口腔科手术，推荐,VKA,继续使用，并加用口服止血剂，或术前,2-3,天停用,VKA,。（,2C,）,行皮肤科小手术，推荐继续使用,VKA,，注意优化局部止血措施。（,2C,）,行白内障手术，推荐继续使用,VKA,。（,2C,）,方案：依据：ACCP 9th-小手术的围手术期抗凝,27,病例,2,54,岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。,问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？,病例 254岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准,28,担心桥接抗凝术中、术后,出血,担心桥接抗凝术中、术后出血,29,方案：,术前,5,天停用,VKA,，以治疗剂量的,LMWH,过渡抗凝；,术前,24,小时最后一次使用,LMWH,；,术后,48-72,小时 恢复,LMWH,。,方案：,30,ACCP 9th,：,TE,高危患者行大手术的围手术期抗凝,术前需要暂时停用,VKA,的外科病人，建议,术前,5,天,停用。（,1C,）,VKA,中断期间的抗凝桥接,机械瓣膜、房颤患者或,VTE,患者有,高危,血栓栓塞（,TE,）风险，推荐,桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝,。（,2C,）,ACCP 9th：TE高危患者行大手术的围手术期抗凝,31,围手术期桥接,LMWH,的停用时机,接受治疗剂量,LMWH,桥接抗凝的患者，推荐,术前,24,小时,最后一次使用,LMWH,，而非术前,12,小时。（,2C,）,术后桥接,LMWH,的恢复时机,接受治疗剂量,LMWH,桥接抗凝的患者，行高出血风险的手术，推荐,术后,48-72,小时,恢复,LMWH,，而非术后,24,小时恢复。（,2C,）,ACCP 9th,