高喜容肠神经发育不良推选优秀ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高喜容(x rn)肠神经发育不良,第一页，共29页。,病例(bngl),女，49h,孕29w早产后气促、发绀49h入院,因母胎盘早剥剖宫产出生,考虑NRDS给予PS一次，呼吸机辅助通气18h后改鼻导管给氧，仍呼吸不规则，偶有呼吸暂停,生后禁食,生后40h灌肠(gunchng)后排大便一次,第二页，共29页。,病例(bngl),G3P1，GA：29w，BW：1.38kg,Apgar评分(png fn):1分钟8分，5分钟9分,羊水清亮,母孕期无特殊,家族史无特殊,第三页，共29页。,病例-住院(zh yun)经过,nCPAP 14d，鼻导管给氧48d,生后第3d开始开奶，缓慢加奶，逐渐(zhjin)加至38ml q3h口服,入院第50d出现腹胀，予禁食，反复尝试开奶失败,入院第78d全院讨论：回肠末端梗阻明确，考虑巨结肠或巨结肠类缘病，有手术指征建议手术探查,第四页，共29页。,病例(bngl),手术时年龄：86天，CA9天,术中发现：,125-130cm肠管形成疤痕狭窄(xizhi),近端小肠扩张，直径约3cm,远端肠管细小，直径1cm,结肠较细小，未见明显移行狭窄(xizhi)样改变,肠粘连松解、肠切除肠吻合术,第五页，共29页。,病例(bngl),术后病理：,肠壁神经节细胞明显发育不成熟,考虑肠神经发育不良（IND）,术后12 d少量开奶,术后20天每次奶量15ml-要求(yoqi)出院,术后40 d随访-经口全量喂养,体重增长满意,NBNA37分,第六页，共29页。,组织化学与免疫(miny)组织化学技术表明：,多见于结肠，也可累及小肠,是一种肠道神经网状结构先天性异常的疾病。,巨大(jd)神经丛、丛外孤立节细胞,组织学特征：交感神经支配的缺如或低下,但：单位神经丛中节细胞减少、增多,IND的临床表现与HD相似,病情危重，死亡率高,IND诊断(zhndun)步骤,-先天性巨结肠类缘病(HDA),正常(zhngchng)情况下，当直肠壁受到直肠内容物膨胀刺激时，产生肛内括约肌反射性松弛。,以便秘、腹胀为主要(zhyo)表现,鉴别(jinbi)诊断,光镜下没有发现凋亡小体,125-130cm肠管形成疤痕狭窄(xizhi),IND患儿组化检测阳性率低,概念(ginin),临床上常常观察到:,临床表现酷似先天性巨结肠（HD）,以便秘、腹胀为主要(zhyo)表现,病理特征则是病变段肠管存在神经节细胞,仅是数量与质量上异常,-先天性巨结肠类缘病(HDA),肠神经元发育不良(IND)是HAD其中一种,亦是最常见类型,第七页，共29页。,疾病(jbng)分类,根据神经节细胞存在与否分为,先天性巨结肠（HD）：纵肌和环肌之间的神经丛和黏膜下神经丛内神经节细胞完全缺如是本病的最基本病变。因此，HD又称为“无神经节细胞症”。,先天性巨结肠类缘病（HDA）：神经节细胞存在,但：单位神经丛中节细胞减少、增多,巨大(jd)神经丛、丛外孤立节细胞,神经丛中节细胞变性、固缩、变小,出现外源性神经纤维,第八页，共29页。,疾病(jbng)分类,HAD根据不同的病理类型，可分为：,肠神经元发育不良（IND）,神经节细胞减少症（IH）,神经节瘤病,神经节细胞未成熟症,肛门内括约肌失迟缓（IASA）,大膀胱小结(xioji)肠蠕动低下综合征（MMIHS）,第九页，共29页。,IND定义(dngy),肠神经发育(fy)不良（Intestinal Neuronal Dysplasia）,是一种肠道神经网状结构先天性异常的疾病。病因尚不明确。分为A、B两型,特征性表现,肠道黏膜下肌间神经节广泛或局限性神经丛过度发育(fy)。可导致顽固性便秘甚至肠梗阻,第十页，共29页。,IND-概念(ginin),瑞士-巴塞尔大学-当代著名病理学家-Meier-Ruge,1971年-首次提出-结肠神经(shnjng)异常的病理诊断,(Neuronal Colonic Dysplasia，NCD),Fadda(1983)、Briner(1986),Scharli、Meier-Ruge(1981,1992)等,系列研究发现：神经(shnjng)元性异常发育疾病,多见于结肠，也可累及小肠,故结肠神经(shnjng)异常NCD易名为肠神经(shnjng)发育不良,(Intestinal Neuronal DysplasiaIND),第十一页，共29页。,IND概论(giln),早产儿IND可引起便秘(bin m)和肠梗阻等临床表现,早产儿约30%的慢性假性肠梗阻,是由IND引起,IND的临床表现与HD相似,第十二页，共29页。,IND-病因(bngyn),目前尚不清楚,基因突变/表达(biod)量改变,炎症,缺血,第十三页，共29页。,IND-发病(f bng)机制,神经嵴细胞的迁移、分化、定居,-与RET受体酪氨酸激酶和G蛋白偶联内皮素受体传递的信号有关,若神经嵴细胞在肠道迁移、增生、分化、定居中任一环节发生(fshng)障碍（基因或外界环境影响），就会导致IND的发病,第十四页，共29页。,IND病理(bngl)表现（光镜下）,IND光镜特点:,黏膜(ninm)下和肌间神经丛增生，形成巨大神经节，黏膜(ninm)下丛节细胞数目7个(正常为35个)，肌间丛面积正常的3倍，常伴有神经元不成熟现象,黏膜(ninm)固有层和环肌副交感神经纤维乙酰胆碱酯酶（Ache）活性增高,第十五页，共29页。,IND病理(bngl)表现（光镜下）,黏膜固有层和黏膜肌层分散的平滑肌纤维之间有孤立的神经(shnjng)节细胞,肌间神经(shnjng)丛交感神经(shnjng)发育不全或无发育,光镜下没有发现凋亡小体,第十六页，共29页。,IND病理(bngl)表现（免疫组化）,选择蛋白基因产物9.5、组织蛋白酶D和钙视网膜蛋白作为单抗，免疫组化染色，观察黏膜、黏膜下层(xicng)和肌层的染色情况，有辅助病理诊断IND的作用,免疫组化的阳性可以更好的区别IND和HD,亦可以更好区分HAD的几种类型,第十七页，共29页。,可导致顽固性便秘甚至肠梗阻,如存在神经节细胞及乙酰胆碱酯酶活性增高，则表明为IND,多见于结肠，也可累及小肠,HD患儿可见大量增粗的乙酰胆碱酯酶神经纤维,早产儿IND可引起便秘(bin m)和肠梗阻等临床表现,考虑NRDS给予PS一次，呼吸机辅助通气18h后改鼻导管给氧，仍呼吸不规则，偶有呼吸暂停,2、固有层神经纤维乙酰胆碱酯酶活性增高,病理特征则是病变段肠管存在神经节细胞,IND-病因(bngyn),体重增长满意,第二十二页，共29页。,IND临床(ln chun)分型,组织化学与免疫(miny)组织化学技术表明：,IND是一种独立病理组织学类型,按其病理组织学及临床特点分为：,IND-A,IND-B,第十八页，共29页。,IND临床(ln chun)分型、表现,IND-A 型：95%病例,组织学特征：神经节增生,见巨大神经节、异位神经节细胞(xbo),直肠吸引活检，黏膜固有层和黏膜下血管周围AchE 的活性增加。,第十九页，共29页。,IND临床(ln chun)分型、表现,IND-B型,临床常见，类型复杂,可独立或与HD、神经节细胞减少症等并存,病理形态多样,临床表现与HD极为相似,25%30%伴有其他临床情况：肛门直肠畸形、肠旋转不良、大膀胱小结肠蠕动低下综合征、先天性短肠、幽门(yumn)肥厚性狭窄、坏死性小肠结肠炎和唐氏综合征,第二十页，共29页。,IND诊断(zhndun)步骤,1、具有NEC或HD类似的临床表现,2、行直肠(zhchng)肛门测压，直肠(zhchng)肛门抑制反射（RAIR）缺如或不典型，高度怀疑IND,3、进一步行钡灌肠、直肠(zhchng)黏膜活检,及乙酰胆碱酯酶活性组织化学检查,第二十一页，共29页。,IND诊断(zhndun)步骤,如钡灌肠可见典型的狭窄段、移行段和扩张段，且乙酰胆碱酯酶活性增高且又没有神经节细胞存在的依据时，则可诊断HD,如存在神经节细胞及乙酰胆碱酯酶活性增高，则表明为IND,直肠肛门抑制反射(fnsh)（RAIR）越不典型,表示IND病理改变程度较重,第二十二页，共29页。,诊断 近年来诊断标准(biozhn)不断变化，目前尚未明确,第二十三页，共29页。,诊断(zhndun),1991年Borchard F等提出病理学诊断标准(biozhn),1、结肠黏膜下及肌层神经丛增生,2、固有层神经纤维乙酰胆碱酯酶活性增高,3、神经细胞及平滑肌细胞扩散至固有层,4、黏膜肌层发育不良,第二十四页，共29页。,诊断(zhndun),2004年Meier-Ruge W等提出IND B诊断标准,至少要分析(fnx)25个黏膜下神经节,其中巨神经节必须超过20%,一个巨神经节包含8个以上神经细胞,年龄1岁以上,第二十五页，共29页。,鉴别(jinbi)诊断 先天性巨结肠（HD）,1、肛门直肠测压：,正常(zhngchng)情况下，当直肠壁受到直肠内容物膨胀刺激时，产生肛内括约肌反射性松弛。,HD患儿内括约肌痉挛持续存在，直肠肛管内压力增高，反射波常不存在。,大部分IND可引出直肠肛门反射波。且波形常为“W型”,第二十六页，共29页。,鉴别(jinbi)诊断,2、乙酰胆碱酯酶染色组化检查,正常(zhngchng)呈阴性反应,HD患儿可见大量增粗的乙酰胆碱酯酶神经纤维,IND患儿组化检测阳性率低,第二十七页，共29页。,IND治疗(zhlio),IND-A型首选手术治疗,IND B 型首选保守治疗,包括(boku)服用泻剂和灌肠,如果肠道症状持续存在（治疗6 月）,-需考虑外科手术,第二十八页，共29页。,IND治疗(zhlio),通过术前钡灌肠检查来判断病变肠管的范围为决定手术方式提供有价值的参考信息,若X线显示近端结肠广泛扩张、肠壁僵硬、蠕动差、结肠袋消失(xiosh)，应考虑结肠次全切除,如果24 h延迟拍片发现降结肠以上有大量钡剂存留亦应考虑结肠次全切除,第二十九页，共29页。,