镇静镇痛ICU课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,ICU-P.A.D,魏锋,赤峰学院附属医院重症医学科,其他药物,内脏缺血,反应,全身炎症,直接损伤,直接毒性,特异质反应,疼痛,原发疾病,应激源,MOF,应激反应,器官损伤,死亡风险增加,ICU,重患应激,镇痛镇静,病情恢复,降低合并症,有利于病情观察,有利于病情评估,重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为,ICU,内病人的常规治疗。,ICU,病人镇痛镇静治疗指南,一些欧美教学医院，,ICU,医师给予机械通气患者,“,以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂的程序化镇静治疗比例仅为,20,40,中国,31,家三级甲等教学医院,ICU,调查显示，程序化镇静比例更低，仅为,14.7,，而且有,37.4,的患者未给予任何镇静、镇痛治疗,*,镇静不足,:,人机对抗,.,通气血流比值失调,.,意外拔管,.,导管移位,.,CV,应激,缺血,焦虑、觉醒,.,创伤后应激障碍,*,镇静过度,:,耐受,.,停药综合征,.,谵妄,.,延长机械通气,.,CV,抑郁,.,神经反应性增加,.,睡眠障碍,.,在中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键,镇痛镇静理念的发展,1995,年美国重症医学会在,Critical Care Medicine,发表成人,ICU,患者镇痛镇静指南,2002,年美国重症医学会再次在,Critical Care Medicine,发表成人,ICU,患者镇痛镇静指南修订版,2006,年中华医学会重症医学分会发布,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南意见,（,2006,）,2013,年美国重症医学会再次发表,ICU,成人疼痛、躁动、谵妄临床治疗实用指南,2013,版,PAD,2016,年,Vincent,提出,eCASH,概念,eCASH,：,earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedati-vesandmaximalHumanecare.,通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒适。,三、,ICU,镇静镇痛指南更新,Pain,Agitation,Delirium,2013,PAD guidelines,Crit Care Med 2002,30:119141,Crit Care Med 2013,41:263306,PAIN,不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应（活动、面部表现、姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率）及这些指标的变化来评估疼痛情况。,反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年,ICU,患者的疼痛,(-2C),。,建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示,(+2C),。,所有医护人员都要知道每个病人疼痛治疗的目标和方案，以保证治疗的连续性（,C,）,成年,ICU,患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）,(+1C),。,成年,ICU,患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛,(+2C,),。,如果需要静脉使用阿片类镇痛药，推荐使用芬太尼、盐酸氢吗啡酮、吗啡（,C,）,推荐静脉,(IV),阿片类药物,(opioids),做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物,(+1C),。,为了保持持续镇痛，推荐按照既定方案定时给予或持续静脉输入阿片类药物，而不要按需给予。能够理解和使用,PCA,装置的，可以考虑使用（,B,）,受 体,作 用,（,1,）,脊髓以上,镇痛,、,镇静,（,2,）,呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性,脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿,脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控,受体活性,呼吸增快、心血管激动（,HR,加快、,BP,升高），致幻作用、瞳孔散大,激素释放,阿片受体的类型与作用,药效动力学,受体,亚型,分布机体位置,功能,代表药物,mu(,),OP,3,(I),1,2,脑,:,导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核,脊髓,:,脊髓胶质区,1:,脊髓上镇痛,2:,呼吸抑制,较少胃肠蠕,动,恶心呕吐,心率减,慢，药物依赖性,吗啡，哌替啶，芬太尼类，羟考酮,kappa(,),OP,2,(I),1,2,3,脑,脊髓,spinal analgesia,脊髓镇痛,镇静和轻度呼吸抑制,喷他佐辛，,布托啡诺，,地佐辛,delta(,),OP,1,(I),1,2,脑,analgesia,镇痛,平滑肌效应，缩瞳,（内源性脑啡,肽）,疼痛与镇痛,流程,Pain and Analgesia,The Behavioral Pain Scale(BPS)&the Critical-Care Pain Observation Tool(CPOT),The Behavioral Pain Scale(BPS),：,面部表情,上肢运动,呼吸机耐受性,每项指标评分范围：,14,分,1,分,没有疼痛,4,分,极度疼痛,总分,312,分,The Critical-Care Pain Observation Tool(CPOT),：,面部表情,肢体动作,呼吸机耐受性,肌肉紧张度,每项指标评分范围：,02,分,0,分,没有疼痛,2,分,极度疼痛,The Behavioral Pain Scale(BPS),面部表情,上肢运动,呼吸机耐受性,放松,部分绷紧,完全绷紧,疼痛难忍,不动,部分弯曲,完全弯曲、手指弯曲,持续弯曲,耐受不对抗,有对抗但可耐受,人机对抗,无法机械通气,The Critical-Care Pain Observation Tool(CPOT),面部表情,肢体动作,呼吸机耐受性,肌肉紧张度,放松,紧张,痛苦,正常体位,防护状态,焦躁不安,对被动运动无抵抗,抵抗被动运动,对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动,针对气管插管患者,针对无气管导管患者,通气顺畅，无呼吸机报警,呛咳，呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停,人机不同步、呼吸机频繁报警,说话时语调平稳或不出声,叹息、呻吟,哭喊、抽泣,药名,用量,禁忌症,不良反应,地佐辛注射液,肌注：,5-20mg,，必要时间隔,3-6h,给药,1,次,静注：初始剂量,5mg,，后以,2.5-10mg/2-4h,每日最大剂量不得超过,120mg,阿片类镇痛药过敏者禁用,恶心、呕吐、头晕,注射用盐酸瑞芬太尼,单次剂量：,0.5-1ug/kg,起始速率：,0.25 ug/kg/min,范围：,0.05-2 ug/kg/min,病人麻醉过浅时，每隔,2-5min,给予,0.5-1ug/kg,剂量静脉推注给药。,不能用于麻醉诱导,不能硬膜外或鞘内注射,过敏者,重症肌无力易致呼吸抑制,单胺氧化酶抑制药,禁于血、血清、血浆等血制品同路径给药,支气管哮喘病人禁用,典型的不良反应恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压、肌肉强直,枸橼酸舒芬太尼注射液,复合麻醉：,0.1-5ug/kg,作静脉给药,减弱时可按,0.15-0.7ug/kg,追加维持剂量,为主的全身麻醉：总量,8-30ug/kg,，减弱时,0.35-1.4ug/kg,追加,同上,呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐等,盐酸吗啡注射液,皮下注射：成人一次,5-15mg,，一日,10-40mg,；极量：一次,20mg,、一日,60mg,静脉注射：成人,5-10mg,。,呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。,连用,3-5,天即产生耐药，,1w,以上成瘾,恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘等,气管插管机械通气病人：,瑞芬太尼,0.02-0.1u g/(kg.min),拔管后病人：,瑞芬太尼,0.01-0.02 u g/(kg.min),镇痛镇静作用较满意,*,2013,版美国,PAD,指南推荐用药流程,+4,有攻击性,有暴力行为,+3,非常躁动,试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴,+2,躁动焦虑,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+1,不安焦虑,焦虑紧张但身体只有轻微的移动,0,清醒平静,清醒自然状态,-1,昏昏欲睡,没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒,-2,轻度镇静,无法维持清醒超过十秒,-3,中度镇静,对声音有反应,-4,重度镇静,对身体刺激有反应,-5,昏迷,对声音及身体刺激都无反应,RASS,镇静程度评估表,(Richmond Agitation-Sedation Scale),分值,描述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床,5,秒钟,镇静,-,躁动评分,Sedation-Agitation scale,SAS,镇静,脱机前，逐渐降低瑞芬的用量至,3 g/(kgh),，脱机后继续维持不小于,1,小时,停药后，病人如有疼痛，则给予其他替代性镇痛药,3,SAS,4,分，每,4,小时评估一次,SAS,2,分，则减少丙泊酚的泵入量,SAS,评分,5,分,静注丙泊酚,1mg/kg,，并以,0.5mg/(kgh),的速率维持,4,时，进行,SAS,评分,药名,用量,禁忌症,不良反应,丙泊酚乳状注射液,ICU,镇静：,0.3-4.0mg/kg/h,对丙泊酚或其中的乳化剂成分过敏者禁用,低血压、呼吸暂停等，血脂增高,咪达唑仑,先静注,2-3mg,，后以,0.050.5mg/kg/h,泵入,苯二氮卓过敏者、重症肌无力、精神分裂症、严重抑郁状态患者，孕产妇禁用,嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆、喉痉挛，极少可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停,地西泮注射液,成人常用量：基础麻醉或静脉全麻，,1030mg,。镇静、催眠或急性酒精戒断，开始,10mg,，以后按需每隔,34,小时加,510mg,。,24,小时总量以,4050 mg,为限。癫痫持续状态和严重频发性癫痫，开始静注,10 mg,，每隔,1015,分钟可按需增加甚至达最大限用量。破伤风可能需要较大剂量。静注宜缓慢，每分钟,25mg.,。,孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用或慎用,1.,常见的不良反应，嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。,2.,罕见的有皮疹，,白细胞,减少。,3.,个别病人发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。,4.,长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。,折叠,盐酸右美托咪定注射液,4ug/ml,浓度以,1ug/kg,泵入,过敏者禁用,低血压、心动过缓、窦性停搏、呼吸抑制,丙戊酸钠注射液,15mg/kg,分钟推注,1mg/kg.h,泵入,血浆浓度,75mg/l,过敏者，急慢性肝炎，肝卟啉病,少数胰腺炎表现，肝功异常，致畸，皮疹，司琼综合征,镇静药物的选择,Choice of Sedatives in ICU Patients,指南建议机械通气的患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（,丙泊酚、右美托咪啶,均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（,+2B,）。,解读说明,：,新指南不再建议首先使用苯二氮卓类药物，无论镇静时间长短，,推荐异丙酚或右美托咪啶。,DELIRIUM,谵 妄,谵妄诊断：精神错乱评估法