第十八章-医疗和护理文件的书写--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,第十八章医疗和护理文件的书写,1,ppt课件,大纲要求,1,概述,（,1,）医疗和护理文件的重要性,（,2,）医疗和护理文件的书写要求,（,3,）医疗和护理文件的保管要求,2,护理文件的书写,（,1,）体温单,（,2,）医嘱单,（,3,）特别护理记录单,（,4,）病室报告,2,ppt课件,第一节概述,一、医疗和护理文件的重要性,二、医疗和护理文件的书写要求,三、医疗和护理文件的保管要求,3,ppt课件,一、医疗和护理文件的重要性,提供患者的信息资料,提供教学与科研资料,提供评价依据,提供法律依据,4,ppt课件,二、医疗和护理文件的书写要求,及时,准确、真实,完整,简明扼要,清晰,5,ppt课件,三、医疗护理文件的保管要求,1,、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处；,2,、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失，化验单等应及时粘贴；,3,、患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区；,按规定有权复印体温单、医嘱单、护理记录单；,6,ppt课件,4,、医疗文件应妥善保存：住院期间由,病房,负责保管，出院或死亡的病案应整理后,交病案室,，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。,1,）体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。,2,）病区交班报告本保存,1,年，医嘱本保存,2,年，以备查阅。,7,ppt课件,四、医疗护理文件的排列顺序,住院患者病案排列顺序,体温单,医嘱单,入院记录,病史及体格检查,病程记录,会诊记录,各种检验和检查报告,护理记录单,住院病历首页,门急诊病历,出院患者病案排列顺序,住院病历首页,出院或死亡记录,入院记录,病史及体格检查,病程记录,会诊记录,各种检验和检查报告,护理记录单,医嘱单,体温单,8,ppt课件,六、常用医疗和护理文件的内容,病历,护理记录单,医嘱本,护士交班报告,护理病历,9,ppt课件,第二节护理文件的书写,一、体温单,二、医嘱单,三、特别护理记录单,四、病室报告,10,ppt课件,一、体温单,（一）记录内容,1.,用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等；,2.,住院期间体温单排列在病历的最前面；,3.,出院病历体温单排在最后面。,11,ppt课件,（二）眉栏填写,用,蓝钢笔,填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。,填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。,“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。,12,ppt课件,用,红钢笔,填写,“,手术（分娩）后日数,”,，以手术（分娩）次日为第,1,日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。,13,ppt课件,（三）,40,42,之间填写,用,红钢笔,在,40,42,横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用,24,小时制。,14,ppt课件,（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制,1.,体温曲线的绘制,口温为蓝,“,”,，腋温为蓝,“,x,”,，,肛温为蓝,“,”,相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。,如体温不升，与,35,线处划一蓝,“,”,，并在蓝点处向下划箭头,“,”,，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。,15,ppt课件,物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红,“,o,”,表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用,红虚线,与降温前温度相连，下次测得的温度仍用,蓝线,与降温前温度相连。,体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用,蓝笔,写上一小英文字母,“,v,”,(verified,，核实,),。,16,ppt课件,若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单,40,42,横线之间,用,红钢笔,在相应时间纵格内填写,“,拒测,”,、,“,外出,”,或,“,请假,”,等，,并且前后两次体温断开不相连,。,需每两小时测一次体温时，应记录在,q2h,体温专用单上,17,ppt课件,2,、脉搏曲线的绘制,用红,“,”,表示，相邻脉搏用红线相连，,将实际测量的脉率或心率，用,红笔,绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以,红线,相连，相同两次脉率或心率间可不连线，,脉搏与体温重叠时,，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划,“,o,”,脉搏短绌时,，心率用红,“,o,”,表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。,18,ppt课件,3,、呼吸曲线的绘制,呼吸用蓝,“,”,，,将实际测量的呼吸次数，用,蓝笔,绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用,蓝线,相连，在相同两次呼吸间可不连线，,呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝,“,”,，再用红笔在其外划红圈,“,o,”,，,呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。,19,ppt课件,（五）底栏填写,用,蓝钢笔,填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位；,大便次数,：记前一日的大便次数，未解大便记,“,0,”,，大便失禁记,“,”,，灌肠符号用,“,E,”,表示，,1,2,/E,；,尿量：记前一日的总量；,出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量；,20,ppt课件,体重：以,Kg,计算填写，新入院应记，每周记录一次；,血压：以,mmHg(kPa,),计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。,其他：作为机动，根据病情需要进行填写；,页码,：用,蓝钢笔,逐页填写。,21,ppt课件,二、医嘱单,医嘱：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。,医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。,22,ppt课件,（一）医嘱的内容,日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、体位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等，及医生、护士的签名。,药物应注明药名、浓度、剂量、用药途径、时间（或次数）。,手术治疗应注明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。,23,ppt课件,医院常用的外文缩写及中文意译,缩写,中 文 意 译,缩写,中文意译,缩写,中文意译,sos,需要时（限用一次）,bid,每日二次,id,皮内注射,prn,必要时,tid,每日三次,H,皮下注射,St,立刻,qid,每日四次,im,肌内注射,biw,每周二次,q4h,每,4h,一次,iv,静脉注射,qn,每晚一次,q6h,每,6h,一次,ivgtt,静脉滴注,qm,每晨一次,am,AM,上午,ac,饭前,hs,临睡前,pm,PM,下午,pc,饭后,qod,隔日一次,12n,中午,12,点,po,口服,qd,每日一次,12mn,午夜,12,点,DC,停止,24,ppt课件,长期医嘱：,医嘱自开写之日起，有效时间在,24,小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。,临时医嘱：,有效时间在,24,小时,内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,（二）医嘱的种类,25,ppt课件,备用医嘱：,根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。,(1),长期备用医嘱：,指有效时间在,24h,以上,，必要时用，,两次执行之间有时间间隔,，由医生注明停止日期后方失效。如,prn,。,(2),临时备用医嘱：,指自医生开写医嘱起,12h,内有效,，必要时用，过期未执行则失效。如,sos,。,26,ppt课件,（三）医嘱的处理,1.,处理原则：,先临时后长期,先急后缓 ,(,评价）,先执行后转抄或转录,医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间,27,ppt课件,2,、医嘱的处理方法,1,）长期医嘱的处理方法,医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。,护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。,定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。,护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。,28,ppt课件,2),临时医嘱处理,医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。,需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。,有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。,29,ppt课件,3),备用医嘱的处理,长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。,护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，,以供下一班参考。,临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，,12h,内有效。若过时未执行，则由护士用,红笔,在该项医嘱栏内写,“,未用,”,二字。,30,ppt课件,4),停止医嘱处理,把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间,在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名,31,ppt课件,5),重整医嘱处理：,凡长期医嘱单超过,3,张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。,由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线,，在红线下用,红笔,写,“,重整医嘱,”,，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。,当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写,“,术后医嘱,”,、,“,分娩医嘱,”,、,“,转入医嘱,”,等，然后再开写新医嘱，,红线以上的医嘱自行停止。,医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。,32,ppt课件,1.,医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱；,2.,处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱；,3.,对有疑问的医嘱应查询清楚后执行；,5.,医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。,（四）医嘱处理注意事项,33,ppt课件,（四）医嘱处理注意事项,4.,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明；,5.,凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用,红笔,写,“,取消,”,，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,34,ppt课件,三、特别护理记录单,危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。,记录内容,患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等。,35,ppt课件,记录方法,用,蓝钢笔,填写眉栏各项；,日间,7,时至,19,时用,蓝钢笔,记录，夜间,19,时至次晨,7,时用,红钢笔,记录。,及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。,病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。,12h,或,24h,就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。,12h,小结用,蓝钢笔,书写，,24h,总结用,红钢笔,书写。,患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。,36,ppt课件,四、病室（交班）报告,由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。,37,ppt课件,（一）,交班内容,1,出院、转出、死亡患者,：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间。,新入院或转入的病人：,入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等。,38,ppt课件,危重患者：,生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。,手术患者,：,准备手术,的患者应写明术前准备和术前用药情况等。,当天手术,患者需写明,麻醉种类，手术名